专科护理质量指标
2、高危药物外渗的发生率
专科护理质量指47项指标中的39项标
3、输血反应发生率
属于护理安全不良事件的范畴，8项正
4、护士发生锐器伤的例数
项的指标不属于护理不良事件的范
5、PICC置管病人非计划性拔管发生率
畴。包括：
6、压疮发生率 7、医源性皮肤损伤发生率
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
全为首要的安全文化的塑造 (4) 新进人员训练
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护理安全不良事件的报告
新进人员训练 －最短时间内了解推动病人安全的政策。 －异常事件通报与处理流程(包括报告单填写说
明） 全体员工教育训练（每人每年至少2小时） －每年4次异常事件统计分析反馈 －每年2次医疗安全相关课程（病人安全指引）
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护理安全不良事件的报告
■中国医师协会：医疗不 ■广东省护理管理工作规范2010
良事件是指因诊疗活动
版：不良事件是指与患者疾病
而非疾病本身所造成可
的自然病程或潜在问题无关的，
能的人身损害，包括诊
导致预期的患者死亡，或永久
疗的失误及相关的设施、 性功能丧失。
设备引起的损害等。
■ 广义的定义是在疾病医疗过程
中因诊疗活动而非疾病本身造 成的医疗异常事件（即非正常 的过程和结局）
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评审 细则要求上报的类型 为：血管导管相关血 流感染率、脱管发生 率、VAP、压疮发生 率等。
不良事件报告与分析
护理安全小组 吴换好
1
存在问题
1、如何界定不良事件？类别/性质/程度 2、到底那些不良事件应该上报护理部 3、我们怎么估计还有多少不良事件仍未上报。 4、怎样分析数据，怎样用现有数据持续改进护
理工作质量和病人结局。
2
主要内容
一、什么是不良事件 二、根据《护理管理工作规范》，建立不良事件
6
那些不良事件需要上报？
1、只要是非正常医疗行为，无论有无造成伤害 都要上报。
2、医疗行为对患者造成伤害的属于上报范畴。 3、造成病人纠纷、投诉和医疗事故的属于上报
范畴。
7
不良事件的分类-按严重度
■美国： 级数1（严重风险） 级数2（高度风险） 级数3（中度风险） 级数4（低度风险）
■医疗事故处理条例医疗事故分为四级：
5
什么是不良事件？
1、非正常医疗行为：凡违反政策法规/诊疗技术规范/护 理常规，技术规范，制度等行为。
2、无论有无患者损害/伤害，无论有无当事人之外的人 知道，无论有无实际发生（隐患和几近错误事件）， 都属于不良事件。
3、造成患者损伤的医疗事故当然是不良事件。 4、医疗不良事件不一定有过失，不一定带来患者伤害。 5、药品不良反应不属于事件的范畴。
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
12、运送患者意外事件发生率 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉
物完好率。 ICU：患者口腔清洁合格率。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》 对医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
从结构面到过程面和终末面的管理体系 结构面： 1、建立自上而下的组织架构。 2、建立无惩罚的的报告制度。 3、完善上报指引、上报流程、管理规定
及不良事件的定义分类。 4、建立登记报告平台。 5、完善各种登记表格。
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护理安全不良事件的报告
建立护理质量管理委员会下的——护理安全小组 成员组成：由内、外、妇、门急诊、辅助各科室人员。 职责： 1、在护理质量管理委员会的指导下进行工作。 2、制订和完善护理安全管理的各项质量控制标准，建立健立科学有效
萎缩发生例数
14、深静脉血栓的发生例数
不良事件：药物事件
■荭物事件：和药品不良反 应含义不同。药品不良事 件是指因果关系尚未确定 的反应。此反应感觉能肯 定是由该药引起的，国际 上给药品不良事件的定义 为：药品不良事件是指药 物治疗过程中出现的不良 临床事件，它不一定与该 药有因果关系。
■从提取医嘱到备药用药的全 过程
指标 定义
跌倒事件：凡是发生在任何场所任何场景下，不论有无造成 身体伤害的非预期性跌坐或滑坐在地面，包括因肢体无力或 扶持不住而不得不缓缓坐于地上。
除双脚以外的身体任何部位触地都属于跌倒的范畴
注意 1、门诊病人跌倒按例数计算。 事项 2、同一患者在住院期间发生一次以上的跌倒，以跌倒的次
数计算，并分析跌倒的原因。
2、各护理单元有防范护理不良事件的各种预案，预防其发生。 3、护理部建立有效的护理不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。 4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要
主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 6、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销
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护理不良事件的报告
1、以病人安全为首要的安全文化的塑造。 2、构建从结构面到过程面和终末面的不良事件
的登记报告管理体系。
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护理安全不良事件的报告
以病人安全为首要的安全文化的塑造 （1）无惩罚理念贯彻到每个人，理念渗透循序
渐进。 （2）得到领导、护士支持。 （3）通过全院大会、院内通讯、网络以病人安
一级：造成病人死亡，重度残疾的；
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会诊等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
的护理安全质理管理体系。 3、每季度对全院护理安全管理进行检查，对存在的问题进行分析研究，
提出针对性的改进措施。 4、对护理不良事件及时进行分析、讨论，提交处理意见上交护理质量
管理委员会。 5、负责对全院护理人员进行安全防范知识培训。
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我院护理不良事件报告处理理制度
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1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守 护理服务职业道德。
注意 1、凡发生在给药过程中的错误均列入药物错误指标中。 事项 2、无论有无发生在患者身上，无论有无伤害，均属于上报
范畴。
3、在给药过程中发生的错误，因及时发现和介入，而使其 原本可能导致意外，伤害或疾病的事件或情况并未真正发生， 也应列入使用药物错误指标。
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不良事件：跌倒事件
指标名称 指标分子和分母纳 入因子
常规每月初报告
24小时内报告
重大紧急事件立即上报
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护理安全不良事件的报告
建立护理安全不良事件 登记及共享平台 ■书面 ■OA ■网络
登记平台的作用 1、收集资料 2、登记 3、反馈提醒及通报
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管理指引：哪些事件需要进行个案RCA？
1 、起因于系统问题事件。 2 、严重后果的异常事件（如：病人死 亡、严重伤害等）或警讯事件。 3 、风险评估为一级或二级的事件。 4 、第一次出现的不良事件。
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卫生部三级医院评审标准对 医疗安全不良事件管理的要求
■有主动报告医疗安全不良事件的制度和流程。 ■有激励措施，鼓励不良事件上报，建立院内网
络医疗安全不良事件系统及数据库。 ■定期分析医疗安全信息，利用信息安全资源改
进医疗安全管理。
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广东省护理安全不良事件的登记 报告进程
■2008年前：实施 差错事故的登记 报告制度，被动 上报。
护理安全不良事件的报告流程
发生不良事件
↓
报告当班组长
↓
报告护士长
↓
首先给予最恰当的处理，将伤害降到最低
↓
网上上报
↓
提交护理部
↓
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总结分析
护理安全不良事件的时限
分类
几近错误、无伤害或造 成病人轻度伤害者 （Ⅲ、Ⅳ级）
造成病人中度伤害、重 度伤害者 （Ⅱ级）
造成病人极重度伤害或 死亡者 （Ⅰ级）
时限
■ 2008年至今：实 施无惩罚的不良 事件登记报告制 度，主动上报。
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我院护理安全不良事件的登记 报告进程
■2008年前：
实施差错事故的登 记报告制度，被动 上报。
■ 2008年至今： ■无惩罚的的制度。 ■主动登记报告。 ■ 完善了通报指引、流程及 管理规定，开展分享通报及 提醒活动，开始实施信息化 管。
毁。 7、发生护理不良事件后及时上报：当事人应立即报告值班医师，护士长和科主任。护士长上报护理部。 8、各护理单元认真填写“护理不良事件报告单”。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，
以及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报 告单”。 9、护士长负责组织对护理不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析事件发生原因，提出 整改措施。对于性质比较严重、难于定性的护理不良事件（护理不良事件属于Ⅲ级及Ⅲ级以上），必 须请护理部参与讨论。 10、护士长每月对护理单元发生的不良事件进行总结，护理部每月对全院发生的护理不良事件进行总结。 对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并 且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防 范措施。 11、建立护理不良事件主动报告文化氛围。对发生护理不良事件的科室或个人不予惩罚，但如不按规定报 告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 12、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。