鉴别诊断
慢阻肺的综合评估
症状评估（mMRC问卷）
慢阻肺的综合评估
肺功能评估
慢阻肺的综合评估
急性加重的风险评估
上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1 次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。
慢阻肺的综合评估
慢阻肺的综合评估
慢阻肺稳定期的管理
目标：
缓解症状
合而检查不准； 血气分析：PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg，
提示呼衰； PaO2＜50mmHg、PaCO2＞70mmHg，pH 值＜7.3，提示病情严重。
胸片、心电图 三大常规。痰培养。电解质等 低血压或高流量吸氧后SaO2不能升至60mmHg以上， 提示可能存在肺栓塞
急性加重的管理
危险因素
个体因素：遗传易感性，α1抗胰蛋白酶缺乏
环境因素 吸烟 空气污染 职业性粉尘和化学物质 生物燃料烟雾 感染 社会经济地位
临床表现
症状：气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、其他症状 病史 体征：桶状胸、右心衰等
实验室检查
肺功能检查----基本项目、金标准 在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在持续气流
如患者仅有慢支炎和肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断 为慢阻肺。
慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，概率不低。
发病机制
尚未完全明了 有害颗粒或气体引起的肺内氧化应激和炎症反应。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡。 自主神经功能紊乱。
雾霾
病理学表现
病理生理学改变
特征性的变化：持续气流受限致肺通气功能障碍。
中国COPD诊治指南 （2013年修订版）
内容
1.定义 2.发病机制 3.病理学表现 4.病理生理学改变 5.危险因素 6.临床表现 7.实验室检查及其他监测指标 8.诊断和鉴别诊断 9.COPD的综合评估 10.COPD稳定期的管理 11.COPD急性加重的管理 12.COPD与合并症
有铜绿假单孢菌感 染危险因素
以上细菌及铜绿假单孢菌
第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒 巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、 美洛培南等
也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙 星等）
支气管舒张剂：首选短效制剂吸入或茶碱类静脉用 氨茶碱：首剂负荷4-6mg/kg，速度0.25mg/kg/min，维持 量：0.6-0.8mg/kg/h。最大量小于1g/日。
慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
慢性支气管炎：指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每 年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。（232）
肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张， 并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。
当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限 时，则能诊断为慢阻肺；
β2受体激动剂
分 类
药名
短 效
沙丁胺醇和 特布他林气
雾剂
福莫特罗
长 效 茚达特罗
起效时 间
数分钟
1-3min
达峰时 间
1530min
疗效
用法
每次1-2喷（每喷 4-5h 100μg），24h＜8-
12喷
12h以 上
4.5-9μg，2/日
24h以 上
150-300μg，1/日
SABA按需间歇使用，不宜长期、单一使用
定义
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD） 是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，
其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等 有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。
哮喘的气流受限是可逆的。部分患者可发展到不可逆。
在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在持续气流受限。
病程分期
1.急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化， 并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳 嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，脓性或粘液脓 性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；
2.稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微， 病情疾病恢复到急性加重前的状态。
球菌疫苗 中医治疗
氧疗
目的：使患者在海平面水平静息状态下达到PaO2≥60mmHg和 /或使SaO2升至90%。
家庭氧疗指征：1. PaO2≤55mmHg或SaO2 ≤88%，有或无高碳 酸血症；2. PaO2为55-60mmHg或SaO2 ＜89%，并有肺动脉高 压、心衰或红细胞增多症（HCT＞0.55）。
制剂
两种联合
不推荐慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。
磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂
通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。 罗氟司特
其他药物
祛痰药：氨溴索、乙酰半胱胺酸、溴己新 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦 免疫调节剂：不推荐作为常规使用 疫苗：流感疫苗（每年接种1次、秋季，2次、秋冬季）、肺炎
重度及极重度COPD 急性加重
无铜绿假单孢菌感 染危险因素
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 卡他莫拉菌、肺炎克 雷白菌、大肠杆菌、 肠杆菌属等
β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢 呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、 莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢 菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）
重度及极重度COPD 急性加重
方法：鼻导管1-2L/min，持续＞15h/日。
低浓度控制性氧疗
通气支持
明显高碳酸血症患者 可改善生存率，但不能改善生命质量
康复治疗
呼吸生理治疗：缩唇呼吸、避免快速浅表呼吸； 肌肉训练：步行、登梯、踏车等； 营养支持：避免过胖、避免摄入高碳水化合物和高热量食物
（产生过多CO2）； 精神治疗 教育等多方面措施
激素：在支气管舒张剂的基础上用 口服泼尼松30-40mg/d，连续用10-14天后停药，对个别患者是情
况逐渐减量停药；也可以静脉用甲泼尼龙40mg，每日1次，3-5天 后改为口服。 延长激素疗程并不能增加疗效。
辅助治疗：排痰（咳嗽、拍背、湿化气道）、水电解质平衡、营 养、对症等。
卧床、红细胞增多症或脱水的患者，考虑用肝素或低分子肝素抗 凝。
外科治疗
肺大泡切除术 肺减容术：减少肺过度通气 支气管镜肺减容术 肺移植术
慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案
组别 A组 B组 C组 D组
首选方案 SAMA（需要时）或 SABA（需要时） LAMA或LABA
ICS+LABA或LAMA
ICS+LABA 或LAMA
次选方案
替代方案
LAMA或LABA或 SAMA和SABA
内酯类、氟喹诺酮类、口服避孕药，增加茶碱血浓度。
糖皮质激素
稳定期患者长期吸入激素不能阻止FEV1的降低趋势。
长期规律吸入激素适用于：FEV1占预计值%＜50%（Ⅲ级和 Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。
稳定期患者不主张口服或静脉用。
糖皮质激素
联用β2受体激动剂较单用效果好 目前有：氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗
LAMA和LABA
茶碱
SABA和/或SAMA、 茶碱
LAMA和LABA
PDE-4抑制剂、SABA 和/或SAMA、茶碱
ICS和LAMA或
羧甲司坦、SABA和/
ICS+LABA 和LAMA、 或SAMA、茶碱
ICS+LABA 和PDE-4
抑制剂、 LABA 和
LAMA、 LAMA和
PDE-4抑制剂
注：SAMA :短效抗胆碱药；SABA：短效β2-受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱药； LABA:长效β2-受体激动剂；ICS：吸入激素；PDE-4:磷酸二酯酶-4；替代方案中的药物 可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排 列。
抗胆碱药
药名
起效时间
达峰时 间
疗效
用法
异丙托溴 较沙-2喷（每喷20μg）， 3-4次/日
噻托溴铵
24h 以上
18μg，1/日
茶碱类
注意 1.吸烟、饮酒、抗惊厥药和利福平等，可缩短茶碱半衰期； 2.老年人、持续发热、心力衰竭、肝功差、西咪替丁、大环
急性加重的管理
慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件， 其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。
急性加重的管理
原因：
感染为主，环境、部分原因不明。 （利尿剂、镇静剂、高浓度吸氧等医源性原因）
每年急性加重≥2次，称为频繁急性加重。
急性加重的管理
诊断： 临床表现：症状、体征 肺功能测定：急性加重期一般不推荐，因患者无法配
受限。 胸片、CT：无特异性。排除其他疾病。 脉搏氧饱和度监测和血气分析：SpO2﹤92%，应该进行血气分
析检查。 其他检查：痰培养等
诊断
综合确定：高危因素、临床表现、肺功能等辅助检查，排除其 他疾病。
必备条件：在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%确定存在 持续气流受限
机械通气：无创、有创 呼吸兴奋剂（慎用、未提），前提保持呼吸道通畅。
慢阻肺与合并症
1、心血管疾病：缺血性心脏病、心衰、房颤、高血压 目前无证据表明，慢阻肺与上述4种心血管疾病同时存在时，
心血管疾病的治疗或慢阻肺的治疗与常规治疗会有所不同。 2、骨质疏松：按骨质疏松指南常规治疗。 3.焦虑和抑郁：常规治疗，警惕呼吸抑制。 4、肺癌： 5、感染： 6、代谢综合征和糖尿病：
治疗 氧疗：保证88%-92%氧饱和度为目标，氧疗30-60min
后再次进行血气分析；
（控制性低浓度吸氧28%-30%） 鼻导管吸氧浓度%=21+4×氧流量（L/min）