项痹病（颈椎病）诊疗方案（2015版）开远市中医医院针灸推拿科一、诊断（一）中医诊断标准参照《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001-94）并参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》1、有慢性劳损或外伤史。
或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。
2、多发于35岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。
3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。
4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。
压头试验阳性。
5、X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。
CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
中医病名：项痹病（TCD编码：BGS000）西医病名：颈椎病。
（ICD-10编码：M47.221 ）（二）西医学诊断标准参照2010 年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
西医病名ICD-10 编码为M50.302 。
(1) 颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。
(2) 神经根型：具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征；椎间孔挤压试验或/ 和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致的疼痛。
(3) 椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。
(4) 交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。
出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。
对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。
(5) 脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。
(6) 混合型：同时存在以上两型或两型以上的症状及体征(三)疾病分期1、急性期：发病1 周内。
临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以腱肢拖住患肢，影响睡眠，或见胸闷心悸，或有发作性剧烈眩晕，甚者头部不能转动，恶心，呕吐等。
2、缓解期：发病1-2 周。
临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受，时有胸闷，头痛眩晕缓解，劳累后仍有头部昏沉感。
3 、康复期：发病2 周后。
颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在，受凉或劳累后症状加重，无明显头昏头痛及恶心感。
（四）中医症候诊断1 、风寒湿袭型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。
舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
2、气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。
舌质暗，脉弦涩。
3、痰湿阻络型：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。
舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
4、肝肾亏虚型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
舌红少津，脉弦。
5、气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白。
心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。
舌淡苔少，脉细弱。
二、治疗治疗总则：实者泻之，虚则补之（一）针灸治疗治疗总法：疏经活血、通络止痛针灸主穴：风池、天柱、颈夹脊、大椎、肩井、肩髃、臂臑、手三里、列缺、合谷。
（1）风寒湿袭型：加取患侧风门、外关。
（2）气滞血瘀：加血海、太冲、阿是穴。
（3）痰湿阻络：百会、率谷、内关、足三里、丰隆。
（4）肝肾不足：百会、率谷、肾俞、三阴交、太溪。
（5）气血亏虚：内关、足三里、脾俞。
针刺后，用相应的电针来代替手法刺激，并用红外线灯或TDP 照射代替灸法。
取针后再拔火罐5-10 分钟即可。
每天一次，10 天为一个疗程。
（二）推拿手法治疗治疗总法：理筋整骨，通络止痛主穴：风池、天柱、颈夹脊、大椎、肩井、列缼、合谷。
1、松解类手法（1 ）基本手法：头颈部用一指禅推法、点按法；肩背部用滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述一种或几种放松颈肩背部的肌肉，时间可持续3-5 分钟。
2）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3 分钟，可反复1-3 次。
2、在基础类手法的基础上，现在多采用颈椎小关节紊乱调整推拿即颈椎微调推拿。
（三）中药汤剂内服（1）风寒湿袭型治法：祛风散寒，祛湿通络。
方药：桂枝加葛根汤组成：葛根30g 桂枝15g 白芍20g 大枣（擘）15g 生姜 3 片甘草6g （或加秦艽15g 威灵仙15g 鸡血藤15g 羌活10g ）煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml, 分三次温服。
中成药：天麻丸、疏风定痛丸（2）气滞血瘀治法：活血行气，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减组成：桃仁10g 、红花10g 、当归15g 、川芎15g 、生地10g 、赤芍12g 、甘草10g 、（或加秦艽15g 、威灵仙10g 、鸡血藤15g 、羌活15g 、葛根20g 、桂枝10g ）煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml, 分三次温服。
中成药：独一味胶囊、云南白药胶囊。
（3 ）痰湿阻络治法：祛湿化痰，通络止痛。
方药：选用半夏白术天麻汤加减组成：半夏12g 、天麻12g 、茯苓15g 、橘红10g 、白术15g 、甘草6g 等煎服法：每日一剂，水煎服，取汁600ml, 分三次温服。
中成药：天麻醒脑胶囊（4 ）肝肾亏虚治法：补肝益肾，通络止痛方药：壮骨益髓汤或补阳还五汤加减。
组成：熟地20g 、杜仲12g 、黄精15g 、仙灵脾15g 、菟丝子15g 、骨碎补10g 、牛膝15g 、茯苓15g 、山药12g 、金樱子10g 、芡实10g 、枸杞子15g 、生甘草6g煎服法：每日一剂，水煎服，取汁600ml, 分三次温服。
中成药：补肾健骨合剂、骨疏康胶囊（颗粒）等（5 ）气血亏虚治法：补中益气，养血通络方药：选用黄芪桂枝五物汤加减。
组成：黄芪30g 、芍药15g 、桂枝15g 、生姜3 片、大枣5 枚（擘）（或加党参15g 、鸡血藤30g 、当归15g 、川芎10g 、熟地15g ）等煎服法：：每日一剂，水煎，取汁600ml, 分三次温服。
中成药：补中益气丸（四）其他中医治疗：1、中药贴敷：急性期用活血镇痛酒贴敷；缓解期及康复期用壮腰健肾酒贴敷，每日一次，一次5-10 穴。
2、穴位注射法：采用当归、野木瓜、等注射液，在病痛部位选穴，每穴注入0.5〜1毫升。
每隔1 —3日注射1次。
3、牵引疗法：患者坐于牵引椅上，套上牵引带，并分别固定于患者枕部和下颌部，头部略前倾15度，次牵引重量约5-15公斤，以后逐渐加重量，最大重量不超过自身体重的1/4 ,每次20-30分钟，每日1-2次。
如患者感觉在牵引时疼痛加重，或牵引后出现症状反而加重的情况，应及时停止牵引，而行人工仰卧位牵引4、中医热奄包治疗：疼痛局部，温经通络止痛。
5、中药熏药治疗：颈肩部，以通络止痛6、温针：痛点，以温经通络止痛。
7、小针刀治疗：当经过针灸、推拿等中西医治疗疗效不佳时，再选用小针刀治疗。
（五）西医对症输液、服药及物理治疗（如:红外线照射、中频药物透入、电磁疗法等可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等）-三、调摄护理1、枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为12 —16cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰。
习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。
睡觉时，不要躺着看书，不要躺在沙发上看电视，也不要长时间将双手放在头上方。
2、避免做颈部过伸过屈活动：脊髓型颈椎病患者，在洗脸、刷牙、饮水、写字时，要避免背部过伸过屈活动。
3、告诫病人注意颈部防寒保暖，避免负重，坚持导引功锻炼，如常我科自编的“颈椎操”o4、注意观察病人疼痛性质、程度以及全身症状，活动时采取正确的动作和姿势，颈围固定，可在颈围保护进行活动。
四、中医治疗效果（一）评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1 〜001.9-94）。
（二）疗效评估方法参照疗效标准，通过对比治疗前后症状、体征等进行评价（1 ）治愈：颈项肩背疼痛、肌肉紧张消失，上肢疼痛麻木及神经根压迫体征消失，无明显头昏头痛及恶心感，各种活动基本自如，恢复发病前的劳动力水平。
（2）有效：颈项肩背疼痛、肌肉紧张消失基本消失，上肢疼痛麻木及神经根压迫体征明显改善，劳累后偶有颈项部不适感，眩晕明显减轻，头颈位置性眩晕加重现象消失，劳累后有颈项部不适和眩晕加重现象。
（3）未愈：颈项肩背疼痛、肌肉紧张无明显好转，眩晕、头痛及其它症状无明显好转。
五、中医治疗难点1 、部分患者由于职业关系，长期伏案工作，或长时间使用电脑，或长时间驾车等致使颈部处于紧张状态，虽然经过治疗后症状消除，但回到工作岗位后不久容易复发。
2、先天颈椎畸形以及由于颈椎变形导致椎管狭窄的患者，治疗效果不理想。
3、部分患者由于颈部肌肉过于单薄，经过推拿等治疗矫正变形的颈椎，但颈部肌肉不能稳定椎体，故治疗后又容易复发。
六、针对难点的中医治疗应对思路1、对职业性的项痹病患者，在来就诊时，除了给予相关的治疗外，还要特别给予颈椎护养指导，工作期间作颈部放松，自我按摩等，并教授我科自编的颈椎操。
2、主要通过推拿手法尽可能地将变形的椎体矫正，扩大或代偿性扩大狭窄的椎管，通过针灸理疗等治疗辅助对颈部神经血管的减轻刺激，从而达到减轻或消除相应的症状。
3、颈椎椎体稳定性较差的患者，也主要使用颈椎微调手法进行治疗，在做完治疗后要及时戴上颈托以稳定颈椎的组织结构，并指导患者多作颈椎操锻炼：如飞燕式抬头以增强颈部肌力。