2
0
1
0
2
1
3
1
2
2
0
1
2
1
0
1
2
1
1
2
6
侧面垂直度
4
2
3
1
2
5
5
4
80.00
7
纵向顺直度
4
3
1
2
1
3
5
6
5
83.33
承办
单位
自评
意见
项目负责人：
年 月 日
监理
意见
监理工程师：
年 月 日
平均合格率（%）
84.47
评定
等级
技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日
3
1
2
1
3
1
2
30
25
83.33
0
2
2
1
3
2
2
1
1
2
2
3
1
3
1
2
0
2
1
1
6
侧面垂直度
4
1
2
3
5
2
2
3
2
4
1
10
9
90.00
7
纵向顺直度
4
2
3
5
2
2
3
6
5
83.33
承办
单位
自评
意见
项目负责人：
年 月 日
监理
意见
监理工程师：
年 月 日
平均合格率（%）
85.34
评定
等级
技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日
项目负责人：
年 月 日
监理
意见
监理工程师：
年 月 日
平均合格率（%）
85.70
评定
等级
技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日
市政基础设施工程
模板质量检验评定表
工程名称： 承包单位：
部位名称
道路
桩号、位置
主要工程数量
序号
检查项目
质 量 要 求
质 量 情 况
1
CJJ2-90第6.0.1条
模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象
9
8
88.89
承办
单位
自评
意见
项目负责人：
年 月 日
监理
意见
监理工程师：
年 月 日
平均合格率（%）
86.83
评定
等级
技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日
市政基础设施工程
模板质量检验评定表
工程名称： 承包单位：
部位名称
道路
桩号、位置
主要工程数量
序号
检查项目
质 量 要 求
质 量 情 况
1
CJJ2-90第6.0.1条
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
中线偏位
15
8
11
12
7
18
13
14
7
6
85.71
2
宽度
15
3
16
11
14
5
12
6
5
83.33
3
顶面高程
±10
8
5
7
9
11
10
4
3
8
7
87.50
4
横坡
±0.2%
0.1
0
0.1
0
0.1
0.3
0.2
7
6
85.71
5
相邻板高差
2
0
1
2
3
1
2
1
3
1
2
35
30
85.71
0
3
2
1
3
市政基础设施工程
模板质量检验评定表
工程名称： 承包单位：
部位名称
道路
桩号、位置
主要工程数量
序号
检查项目
质 量 要 求
质 量 情 况
1
CJJ2-90第6.0.1条
模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象
符合要求
2
CJJ2-90第6.0.2条
模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净
符合要求
3
CJJ2-90第6.0.3条
市政基础设施工程
模板质量检验评定表
工程名称： 承包单位：
部位名称
道路
桩号、位置
主要工程数量
序号
检查项目
质 量 要 求
质 量 情 况
1
CJJ2-90第6.0.1条
模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象
符合要求
2
CJJ2-90第6.0.2条
模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净
符合要求
3
CJJ2-90第6.0.3条
凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定
符合要求
质保资料
必须符合相关管理法规和质量标准的要求
符合要求
序号
实测项目
规定值或允许偏差（mm）
实测值或实测偏差值（mm）
应检点数
合
格
点
数
合格率
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
中线偏位
15
14
11
12
13
17
11
6
5
83.33
2
宽度
15
13
12
16
14
10
15
11
3
顶面高程
±10
5
3
11
7
8
8
6
5
83.33
4
横坡
±0.2%
0.2
0
0.1
0
0.2
0.3
6
5
83.33
5
相邻板高差
2
3
1
2
0
1
2
1
1
1
2
30
27
90.00
0
1
2
1
3
2
0
1
0
2
1
0
1
2
3
0
2
2
1
0
6
侧面垂直度
4
2
3
1
1
2
5
2
7
6
85.71
7
纵向顺直度
4
3
1
2
1
2
3
3
5
3
1
10
9
90.00
承办
单位
自评
意见
7
6
85.71
3
顶面高程
±10
1
3
6
11
4
5
8
9
8
7
87.50
4
横坡
±0.2%
0.1
0.3
0.1
0
0.2
0.1
0
7
6
85.71
5
相邻板高差
2
1
2
1
3
1
2
1
3

2
30
26
86.67
0
1
2
1
3
2
0
1
0
2
1
0
1
2
1
0
3
2
1
0
6
侧面垂直度
4
2
3
1
2
5
2
3
2
1
3
10
9
90.00
7
纵向顺直度
4
3
1
2
1
3
5
3
2
2
符合要求
2
CJJ2-90第6.0.2条
模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净
符合要求
3
CJJ2-90第6.0.3条
凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定
符合要求
质保资料
必须符合相关管理法规和质量标准的要求
符合要求
序号
实测项目
规定值或允许偏差（mm）
实测值或实测偏差值（mm）
应检点数
合
格
点
数
合格率
模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象
符合要求
2
CJJ2-90第6.0.2条
模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净
符合要求
3
CJJ2-90第6.0.3条
凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定
符合要求
质保资料
必须符合相关管理法规和质量标准的要求
符合要求
序号
实测项目
规定值或允许偏差（mm）
实测值或实测偏差值（mm）
应检点数
合
格
点
数
合格率
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
中线偏位
15
12
13
16
14
11
14
13
12
8
7
87.50
2
宽度
15