附件1
智慧健康养老应用试点示范申报书
（示范企业）
申报单位（盖章）
推荐单位（盖章）
申报日期
工业和信息化部编制
填写说明：
1. 申报书包含但不限于下列内容：
（1）申报企业基本情况；
（2）示范企业创建方案。

2. 申报企业应按要求填写，提交的证明材料按下列顺序编排（包含但不限于以下材料，视企业性质提供）：营业执照、组织机构代码证、税务登记证、企业注册商标证明文件、产品检测认证书复印件、产品专利证书、产品/服务企业标准、银行近三年资信证明、所获奖项证明等其他证明材料。

3. 申报企业对所涉及的产品、服务、平台或整体解决方案应提供相应可以表明其成熟并进入市场的证明材料。

一、申报企业基本情况企业名称
组织机构代码/三证合一码成立时间
注册资金
（万元）
企业地址
企业类型□产品制造企业□软件企业□服务企业□系统集成企业□其它
联系人姓名电话职务手机传真E-mail
经营情况年份
总资产
（万元）
资产负
债率
销售收入
（万元）
利润总额
（万元）
研发/运营
投入（万
元）
研发/运营投
入占上年度
销售收入的
比例2016
企业简介（重点突出企业在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）
真实性承诺
我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。

法定代表人签字（章）：
公章：
年月日
二、示范企业创建方案
内容包括但不限于：
（一）企业简介和方案概述
（二）现有应用情况（产品、服务或平台系统的技术功能介绍、产品/服务企业标准介绍、市场化应用、运营和效益情况）
（三）创新性分析（技术创新、模式创新及相关知识产权、特色等）
（四）创建目标和发展思路
（五）具体创建内容和进度
（六）团队人员情况
（七）保障措施（稳定充足的资金来源、上下游合作资源等）
（八）可推广性分析（示范意义及推广价值、推广可行性、推广范围等）。