工会困难职工家庭申报表
申请类别：□日常救助□临时救助登记人：申报日期：年月日
备注：1.此表一式三份，A4纸正反面打印，由建档单位工会经办人根据困难职工家庭提供的材料如实、完整填写，由困难职工签字后经各级单位工会审批生效，单位工会、主管（系统）工会、属地总工会困难职工援助中心（产业工会）各留档一份；
2.附困难职工申请书、家庭各成员收入证明、本人及家庭所属成员身份证、户口本全页复印件（配偶和子女不在一个户口本的附亲属关系证明材料）以及致
困原因情况和支出凭证相关材料（农民工须附劳动合同或劳动关系证明材料），建档单位工会审核会议纪要和公示单。
填表说明：
1.资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供困难申请书（家庭成员构成、单位、学校、收入、缴纳工会会费、住房及住址、联系方法等基本情况、困难情况、致困情况支出、学历及技能掌握情况、帮扶需求等，申请书本人签字生效）、家庭成员收入证明（加盖所属单位行政公章生效）、家庭所有成员身份证复印件、家庭户口本全页复印件（配偶和子女未在一个户口本的须提供关系证明），低保家庭提供低保证明，农民工家庭提供与企业签订一年以上劳动合同复印件或企业证明，随本人入住打工城市家庭成员流动人口暂住证或社区证明。
致困原因勾选本人或家属大病的，要提供当年医疗诊断书和当年连续三个月自付医药费票据原始件或住院（慢病）医保结算单；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。
刚性支出只有意外致困户家庭填写，按月统计如实反映家庭非生活必要开支（医疗、子女教育等每月必须支出项）。
如按年统计可除以12个月得出每月支出额。
2.申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。
3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
4.身份证号：必须填18位（身份证号码为15位的请登录全国公民身份证号码查询服务中心网站/framework/gongzuo/index.jsp升级为18位号码）。
5.健康状况：填写“良好”、“疾病”或“残疾”。
疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“.严重运动神经元病”。
残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。
6.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“病退”、“病休”、“内退”或“其他”。
“退休”、“离休”一般不纳入建档范围，但到法定退休年龄非因个人原因无法办理退休手续或由企业负担退休金的除外（须附相关证明材料）。
7.单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
8.企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
9.所属行业：请填写“所属行业”对应的“二级细分”中的内容。
10.参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。
11.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“回迁房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
12.住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。
13.家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。
14.医保情况：填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。
15.困难职工家庭困难类别为低保户时，户口所在地填低保证上户籍所在地，其他类别的户口所在地一律填写户主单位地址具体到社区、街道。
16.家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、“小学生”或“幼儿”。
17.公示要求：企业（社区）工会对拟上报申请日常救助的申请人情况在本企业（社区）显著位置
公示数日，公示材料（含公示内容、公示结果）随同上报。
18.管理系统中“是否有一定自救能力”和“是否零就业家庭”两项，由职工维权帮扶中心根据申报表填写的信息判断。
19.档案编号：电子档案统一由属地援助中心平台录入，建议编号“县市名（产业工会名）+年份+当年顺序号+企业名”，如“西安2013001福乐家具”、“省国防2013001东风仪表厂”；分别由产业工会（企事业单位）平台录入的，建议编号“县市名（省产业工会名）+企事业单位名+年份+当年顺序号”，如“西安福乐家具2013001”、“国防东风仪表厂2013001”。
20.开户银行：请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中国民生银行”、“光大银行”、“兴业银行”、“华夏银行”、“广东发展银行”、“深圳发展银行”、“中国邮政储蓄银行”、“城市商业银行”、“城市信用合作社”、“农村商业银行”、“农村合作银行”、“农村信用合作社”、“恒丰银行”、“浙商银行”、“渤海银行”、“微商银行”、“上海农村商业银行”、“北京银行”、“平安银行股份有限公司”、“南京银行”、“江苏银行”、“宁波银行”、“上海银行”、“杭州银行”、“中国农业发展银行”、“东莞农村商业银行”、“浙江商业银行”、“珠海南通银行”、“宁波国际银行”、“福建亚洲银行”、“三峡银行”、“东亚银行”、“新韩银行”、“韩亚银行”、“花旗银行”、“友利银行”、“韩国企业银行”、“广东华兴银行”、“汇丰银行”、“渣打银行”、“南洋商业银行”、“重庆银行”、“南昌银行”、“吉林九台农商行”、“重庆农村商业银行”、“其他银行”。
21.支行名称：请填写支行名称。
22.银行卡号：必须是10~30位之间。
23.劳动合同签订/入伍时间：请填写劳动合同签订/入伍时间，如“2017-05-16”。
24.合同期限：请填写“半年以内（6个月及以下）”、“半年至一年（7个月至18个月）”、“两年（19个月至30个月）”、“三年（31个月至42个月）”、“四年（43个月至54个月）”、“五年以上（55个月至120个月）”、“无固定期限（120个月以上）”。