编号：
爆破作业单位许可证
申领登记书
所在区（县）：
单位名称：
负责人：
西宁市公安局制
单位名称
地址
电话号码
使用地点
主管部门
批准部门
批准时间
负责人
姓名
ห้องสมุดไป่ตู้性别
（照片）
家庭
住址
户籍
所在地
联系电话
身份证号
四邻距离
方位
重要建筑、设施及居民点名称
距离
核定使用品种
专
用
库室
序号
储存品种
设计容量
从业人员
基本情况
总人数
男
女
爆破技术工程师
3、原核准登记项目如有变更时，须持有关手续到原审批机关办理变更。
4、《爆炸物品使用许可证》每年12月由发证机关审验一次，到期未审验者，《许可证》作废。
备注
填
表
说
明
1、此表一式三份，填写应字迹清楚、实事求是。提交文件、证明的单位对其真实性负法律责任。
2、同时提交单位法人或负责人身份证件；技术工程师、技术工人身份证及职称、资格证明；上级主管部门核发的相关资质证明；本单位介绍信；说明使用爆破器材的地点、品名、数量、用途、四邻距离的文件；使用爆炸物品安全操作规程及内部安全责任制。
名
安全员
名
爆破员
名
保管员
名
押运员
名
守护员
名
治保
组织
情况
治保总人数
男
女
负责人
性别
年龄
职务
身份证号码
单位
负责人
意见
签名：年月日
公安机关
现场勘察
意见
现场勘察人员：年月日
公安机关
领导审批
意见
签名：年月日
备注
换证
登记
换发时间
新证编号
发证机关
备注
变更
登记
原核准事项
变更事项
审核单位
备注
审验
登记
审核单位
审验人
审验时间