• 气管插管，机械通气，纠正呼吸性酸血症 • 此时，病人的血压下降至80/40
mmHg
现在又该怎么处理？
临床处理经过
• 同步直流电复律 （50J）。结果无效 • 复查血气分析和电介质， pH 7.22, PaO2 72 mmHg, PaCO2 40 mmHg, BE -6.5, iCa
0.88 mmol/L, K+ 3.4 mmol/L
体格检查
• T 37℃，P 105 bpm，BP 152/92mmHg， BW 75 kg • 双肺呼吸音轻。颈静脉扩张，第一和第二 心音正常。胸骨左缘可闻及Ⅱ/Ⅲ级收缩期 喷射样杂音，但不伴有放射。四肢无紫绀 和水肿
实验室检查
• Hb 110g/L, Hct 33%，血小板、PT、PTT、 血清电介质、BUN、Cr和血糖水平均正常
• X 线胸片： COPD 的典型表现，右上肺叶有
一3 cm×4 cm的肿块
实验室检查
• 肺功能检查：FEV1 2.22L, 占预计值的68%, FVC 3.0 L, 占预计值的71%
• 心电图检查：Ⅰ°房室传导阻滞
• 超声心动图检查：无阳性发现 ，EF = 60%
讨论问题
1. 术前检查是否已经充分？对于术前评估你 是否有新的建议？ 2. 是否需要推迟外科手术？ 3. 你的麻醉选择是什么？
临床病例讨论
病史摘要
• 患者，男性，75岁，因右上肺癌，拟行剖 胸探查术而收住入院 • 患者一年来，渐感胸闷、气短、咳嗽和消 瘦，体重减轻5千克。同时还伴有阵发性心
悸和眩晕
病史摘要
• 有 COPD 和高血压病史，吸烟 50 年（ 2 包 / 天），戒烟一年
• 常用治疗药物有利尿磺胺、舒喘灵和茶碱
• 近年来，报道恬尔心（ Diltiazem）可以预
防胸部外科大手术后的房性心律失常
急查血气分析
• 急性呼吸性酸血症和低氧血症 ， pH 7.12, PaCO2 80 mmHg, PaO2 55 mmHg, BE -1.2 mM, K+ 3.5 mmol/L
讨论问题
• 下一步该怎么处理？
处理措施
临床处理经过
• 经深静脉导管补充氯化钾 1 g • 再次直流同步电击复律（再次失败）
• 经静脉滴注硫酸镁2g
• 调整酸碱平衡
临床处理经过
• 复查血色素为75g/L • 输注少浆红细胞800 ml • 血压趋于平稳（120/60 mmHg） • 心室率逐渐降至90 ～ 100 bmp
• 术后12小时顺利脱机，拔除气管导管
主诉呼吸困难，寒冷和出汗。检查：血压
108/57 mmHg ， SpO2 无法显示波形和数值， 同时，心电图监测记录如图
讨论问题
4. 心电图提示发生了何种心律失常？ 5. 胸外科病人术后发生房性心律失常的机会 有多少？那些是胸外科病人术后发生房性 心律失常的危险因素？
6. 处理心律失常的基本步骤是什么？
手术经过
• 选择全身麻醉复合硬膜外阻滞。麻醉诱导和维持用 药：异丙酚、异氟醚、芬太尼和维库溴铵
• 行右全肺切除术，手术历时220分钟，术中输注LR
液1000 ml，术中出血量450 ml • 术中监测ECG, SpO2, 有创血压和 EtCO2
手术经过
• 术毕患者自主呼吸恢复。待病人意识清楚， 肌松药拮抗后拔除气管导管。拔管后，病人
围手术期心律失常处理步骤
2. 对血液动力学的影响
• • • 寻找引起血液动力学不稳定的一切因素 纠正上述因素 血液动力学不稳定影响心律失常的治疗效果
•
心律失常加重血液动力学不稳定
围手术期心律失常处理步骤
3. 保持平衡
• • 麻醉深度是否恰当 内环境稳定
• •
•
……
4. 特殊治疗措施（药物、电复律等）
临床病例讨论
• 房颤的发生机制
– 异位起搏点自律性增加 – 冲动的折返传导
区分这两类不同的机制有一定的临床意义
临床病例讨论
• 异位起搏点自律性增加
– 电击复律或心脏起搏不能中止房颤
– 心率的变异性增加
– 对延长不应期的药物的治疗反应有较大的差异
临床病例讨论
• 冲动的折返传导
– 直流电击复律能有效中止其发作 – 延长不应期的药物能减慢心室率或中止心律失常 – 阵发性发作或中止
– 心率变异性较小
房颤的鉴别诊断
• 房颤和多源性房性心动过速（MAT）
– 同一导联出现至少3种形态的P波 – 缺乏占主导地位的房性节律 – 高度变化的P-P, P-R和R-R间期 – 平均心房率大于100 bpm
– 发生于老年病人，平均年龄 75 岁，常伴发于
严重疾病的病人，尤其是COPD病人
临床病例讨论
何种心律失常？？？？？？
• 房性？室性？？？？？？ • 是心房纤维颤动吗？
象啊！！！！！
房性心律失常
• 尤其是房颤，是临床上最常见的心律失常 • 也是外科手术后最常见的心律失常 • 一项研究报道：在非心脏、非胸部外科手术病人，术后进 入SICU，房性心律失常的发生率为10% （根据国外资料， 国内资料缺失） • 此发生率低于心脏手术（11－40%）和胸部外科手术（9－ 29%），但高于普通人群（5.9%，> 65岁）
• 一旦发生心律失常，如何监测比较容易诊 断和鉴别诊断?
– 标准12导联监测 – 重点是V1或Ⅱ导联，aVR或aVL（有利于寻找 P波） –
1. 精确的诊断（和鉴别诊断）
• • QRS波宽大，并非就是室性心律 下图是预激综合征合并室上速
房性心律失常
• 胸部外科手术后容易发生房性心律失常的机制并不 明确 • 发生房性心律失常时，病人往往同时伴有低氧血症、 右心室扩大、肺动脉高压和右心压力增高
• 据报道，与下列因素相关：外科手术切除范围、年
龄、肺癌以及心包周围分离
房性心律失常
• 以往，对于抗心律失常药物预防胸部外科 手术后的房性心律失常的效果存在争议
有针对性
精确设计，不随意
围手术期心律失常处理步骤
• 直流电击复律
– 有效治疗折返型心律失常 – 对异位起搏点自律性增加的心律失常疗效差
– 影响直流电复律效果的因素
• 酸血症 • 低氧血症 • 低钾血症 • 低镁血症
肺部疾病患者房颤治疗的建议
• 首选：纠正低氧血症和酸血症 • COPD 患者，可选择钙拮抗剂（ diltiazem 或verapamil）控制病人的心室率