・１８加・良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展孙明吴斌（中国医科大学附属盛京医院泌尿外科，辽宁沈阳１１０００４）【关键词）前列腺增生症；膀胱结石；经尿道前列腺电切术；气压弹道碎石术［中图分类号】Ｒ６９７４＂ｅ３２；Ｒ６９４＋．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１８０５－９２０２（２００９）１４・１８４０－０４良性前列腺增生症（ＢＰＨ）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，其发病率随年龄的增长而增加¨Ｊ，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。
膀胱结石为ＢＰＨ常见并发症，治疗中既要去除结石，又要解决引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除结石形成的病因。
目前针对ＢＰＨ并发膀胱结石的治疗方法种类繁多，本文就ＢＰＨ并发膀胱结石的诊断和治疗方法进展做一综述。
１ＢＰＨ及其并发症ＢＰＨ是引起中老年男性排尿障碍性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大和下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。
ＢＰＨ为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，增大的前列腺部分可突入膀胱基底，严重者引起膀胱颈梗阻，并发结石、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害【２．３】。
ＢＰＨ伴有的膀胱结石为继发结石，系因膀胱出口梗阻造成，其并发率可达ｌＯ％以上ＨＪ。
２膀胱结石膀胱结石包括原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。
原发性膀胱结石的发生率在我国已明显下降，与营养不良和低蛋白饮食有关。
继发性膀胱结石常见于膀胱出口处梗阻如ＢＰＨ，膀胱憩室，神经源性膀胱，异物及长期留置导尿管者。
肾结石排至膀胱者也是原因之一。
结石的主要病理变化是对黏膜的刺激、继发性炎症、溃疡形成及出血。
结石长期阻塞出口可致膀胱小梁、小房或憩室形成。
膀胱结石形成的影响因素包括流行病学因素、尿液因素、解剖结构异常和尿路感染。
３ＢＰＨ合并膀胱结石的临床表现①膀胱刺激症状。
尿频常常是病人最初出现的症状。
尤其夜间排尿次数增多较明显，随着病情的进展，可伴尿急，甚至出现急迫性尿失禁。
下尿路梗阻症状不重时，并发膀胱结石时突出表现为尿痛、血尿。
疼痛可为下腹部和会阴部钝痛，也可为明显或剧烈疼痛，常因活动和剧烈运动而诱发或加剧。
如疼痛系结石刺激膀胱底部黏膜而引起，常有尿频和尿急，排尿终通讯作者：吴斌（１９５９．），男，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事泌尿系统疾病的微创治疗。
第一作者：孙明（１９８０．），男，硕士．医师，主要从事泌尿外科疾病的诊断与微创治疗研究。
万方数据末时疼痛加剧，且可伴终末血尿。
②排尿梗阻症状。
最显著的特点为渐进性的排尿困难。
排尿踌躇，尿线细而无力，排尿中断，排尿时间延长，终末滴沥，排尿不尽感等，都是膀胱出口梗阻，导致排尿困难的表现。
③尿潴留。
梗阻加重达一定程度，可出现明显排尿困难，排尿时常呈滴沥状，结石嵌于膀胱颈口时尿流可突然中断或发生急性尿潴留，此时常突然剧痛。
尿流中断后再继续排尿时常伴有血尿。
④泌尿系感染。
合并感染时，出现尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，疼痛常向阴茎和会阴部放射。
长期的下尿路梗阻可加重泌尿系感染，引起脓尿。
⑤肾功能损伤。
随着病情的发展和排尿困难程度的加重，可造成输尿管尿液反流，晚期可出现肾积水和慢性肾功能不全症状。
⑥其他。
部分病人排尿困难用力排尿时，可使尿粪同时排出，长期增加腹压排尿，有可能并发腹股沟疝、脱肛、痔等。
ＢＰＨ合并膀胱结石的检查与诊断（ＱＯＬ）询问病史时注意下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状，如疼痛的特征，排尿时突然尿流中断和终末血尿。
ＩＰ－Ｓｓ评分标准（Ｏ一３５分）是目前国际公认的判断ＢＰＨ患者症状严重程度的最佳手段，是ＢＰＨ患者下尿路症状严重程度的主观反映”．６】。
ＱＯＬ评分（０～６分）是了解患者对其目前下尿路症状伴随其一生的主观感受，主要关心的是ＢＰＨ患者受下尿路症状困扰的程度及能否忍受，又称困扰评分。
应在前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）测定之后进行，肛诊后测ＰＳＡ可使数值增加１倍Ｈ】，且应在膀胱排空后进行，可了解前列腺的大小、形态、质地、有无硬结及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。
若增生腺体突人膀胱，前列腺增大可不明显。
同时在体检时应注意下腹部有无膨胀的膀胱。
ＰＳＡ前列腺癌、ＢＰＨ、前列腺炎等都可能使血清ＰＳＡ升高。
血清ＰＳＡ值和前列腺体积相关，但血清ＰＳＡ与ＢＰＨ的相关性为０．３０ｎｇ／ｍｌ，与前列腺癌为３．５ｎｅ，／ｍｌ¨。
血清ＰＳＡ作为一项危险因素可以预测ＢＰＨ的临床进展，结合血清总前列腺特异性抗原（Ｔ．ＰＳＡ）。
游离前列腺特异性抗原（Ｆ・ＰＳＡ）的水平和Ｆ／Ｔ比值，可显著提高前列腺疾病诊断的特异性和敏感性，从而指导治疗方法的选择¨Ｊ。
尿流率和尿常规检查尿流率主要包括两个指标，最大尿流率（Ｑｍａｘ）和平均尿流率（Ｑａｖｅ），其中Ｑｎｍ更重要。
５０岁以上男性，Ｑｍａｘ≥１５ｍｌ／ｓ即属正常，１５—１０ｍｌ／ｓ者可能有４４．１病史与国际前列腺症状评分（ＩＰＳＳ）及生活质量评分４．２体格检查直肠指诊（ＤＲＥ）是简单而重要的诊断方法，４．３屯４梗阻，＜１０ｍｌ／ｓ则肯定有梗阻Ｈ１。
但Ｑｍ瓤不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。
还需结合其他检查，必要时行尿流动力学检查一】。
尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等，指导临床抗炎对症治疗。
４．５影像学检查①超声检查（包括残余尿量测定）。
超声检查可以同时观察膀胱和前列腺，了解前列腺的形态、大小、残余尿量，经直肠超声（ＴＲＵＳ）还可以测定前列腺体积和前列腺重量。
超声检查对诊断膀胱结石很有价值，可发现２ｍｉｌｌ以上结石。
在超声检查时结石具有强烈的回声，产生强光团。
当体位改变时，可见结石在膀胱内活动的情况。
②尿路平片。
ｘ线检查是诊断膀胱结石的可靠手段，尿路平片可发现９０％左右的不透ｘ线结石，能大致了解结石的位置、形态、大小、数量、移动性，提示化学性质，为进一步检查提供基本资料。
需注意的是膀胱憩室内结石在尿路平片上出现在异常部位，且较固定，容易忽视。
③尿道膀胱镜检查。
通过尿道膀胱镜可了解前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点，膀胱结石的情况，直观清晰，是诊断膀胱结石最可靠的方法。
④静脉尿路造影（ＩＶＵ）。
Ⅳｕ应在尿路平片的基础上进行，可了解尿路的解剖，确定结石的位置，还可发现Ｘ线上不显示的透Ｘ线结石，鉴别平片上可疑的钙化灶，了解前列腺突向膀胱的程度，还可以同时了解肾脏的功能，确定肾积水的程度等。
⑤ＣＴ和Ｍｉｌｌ检查。
通常诊断ＢＰＨ合并膀胱结石不需要做ＣＴ或ＭＲＩ检查，但ＣＴ检查不受结石成分，呼吸运动的影响，还可同时行三维重建，发现结石的敏感性比尿路平片和静脉尿路造影高很多。
对于不适合静脉尿路造影者，可利用磁共振水成像（ＭＲＵ）检查，无需造影剂，也不受肾功能影响。
・５ＢＰＨ合并膀胱结石的治疗５．１开放手术主要适用于前列腺体积＞踟Ｉｎｌ、膀胱内多发结石、质地较硬的单发直径＞３ｃｍ的结石或合并膀胱憩室内结石需一并手术者¨０１。
常用术式为耻骨上经膀胱前列腺摘除及膀胱结石取石术ｕ“。
５．２腔内手术５．２．１ＢＰＨ的腔内治疗方法①经尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ），目前仍是治疗ＢＰＨ的“金标准¨“‟，主要适用于前列腺体积在８０ＩＩｌｌ以下的ＢＰＨ患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制，危险因素主要有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。
由于器械设备的改善，电切水平的提高，手术成功率明显提高，电切综合征的发生率仅为０—０．８％，而手术死亡率仅为０—０．２３％【ｌ３１。
②经尿道前列腺切开术（ＴＵｎ＇），是利用电切及汽化电切的方法，在５点和７点处从尿道内口至精阜将前列腺切开，深达包膜，适用于前列腺体积小于３０ｇ，且无中叶增生的患者。
与ＴｕＲＰ相比，并发症更少，手术时间及住院时间缩短，但远期复发率较ＴＵＬＩＰ高¨“。
③经尿道前列腺电汽化术（ＴＵＶＰ）。
适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的ＢＰＨ患者。
通过特殊的电极产生高温将前列腺组织汽化，并在汽化层下１—３ｍｍ组织中产生凝固层，从而有效地防止出血和水吸收，增加了手术的安全性。
与ＴＵＲＰ比较止血效果更好…，远期并发症与ＴｕＲＰ相似¨５１。
④激光治疗，是万方数据・１８４ｌ・通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。
疗效肯定的方式有经尿道钛激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等¨６‟”Ｊ。
近年来随着激光技术的日趋发展，包括不同波长激光的选择、光导纤维的改进、内窥镜技术的成熟等，激光治疗ＢＰＨ的疗效越来越接近ＴＵＬＩＰ术¨“。
⑤腹腔镜下前列腺摘除术，适用于前列腺体积较大者，特别是不适宜应用ＴＵＲＰ术者，具有简单和可重复的特点，术后可免除膀胱冲洗哺‟。
５．２．２膀胱结石的腔内治疗方法①经尿道激光碎石术，是利用激光产生的功率密度很高的能量，这种高功率密度激光可在生物体内产生辐射压、电致伸缩、冲击波、介质击穿等机械作用，导致结石的粉碎。
激光能量具有最大脉冲压、平均脉冲压和冲频率等优点，碎石效果较好，能配用软性内窥镜。
激光碎石是目前治疗膀胱结石有效的方法，使用较多的是钛激光碎石¨”。
②经尿道气压弹道碎石术，它是利用压缩气产生的动力，通过控制装置驱动操作手柄内微型气缸（弹道）的弹射体，弹射体高速撞击进入内窥镜的冲击杆，振动力通过冲击杆传递到人体的结石并使之破碎ⅢＪ。
优点是气压弹道碎石机的腔内探杆不带电，不产生热量，所以不会产生电极和热损伤。
冲击波直接解除结石进行冲击碎石，不经过其他介质，碎石效率高，治疗时间短，但不能配用软性内窥镜。
气压弹道设备相对较便宜，容易掌握。
气压弹道碎石时结石在膀胱内易活动，较大的结石碎石时间相对比较长，碎石后需要冲洗干净或用取石钳将结石碎片取出Ｂ１１。
③经尿道机械碎石术，膀胱镜直视下用碎石钳将结石抓起并用机械力将结石钳碎。
可碎的理想结石直径在１．５—２．０｛３１１１以下四】。
优点是非创伤性，病人痛苦小；可同时观察处理膀胱内其他并发疾患。
禁忌症是坚硬难以粉碎或巨大结石，膀胱异物继发结石；严重尿道狭窄或并发急性膀胱炎；膀胱憩室内结石及儿童结石；膀胱颈太高或膀胱容量小等∞】。
④经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术，前者基本原理和设备同肾结石超声碎石，利用超声波发射器产生超声波的回声的强大冲击力来击碎体内的结石，只是膀胱结石的碎石探头及传感器是经尿道插入，利用顶端装有超声换能器的探杆通过膀胱镜接触结石，利用超声发生器产生的电振荡使超声换能器产生高频机械振动，并在膀胱镜直视下碎石，但对硬度较大的结石碎石效率较低…圳。
后者是仪器在膀胱镜的观察下，将带有同轴电极的碎石探头经膀胱镜放入膀胱靠近结石，并在直视下进行。