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历史沿革ppt


⑷ 明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病 中的重要作用,治疗上除继承消瘿散结外, 增加了许多有效的治法方药。
《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火,消瘿解毒”的 功效,并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时,“常把镜自照, 觉消即停饮”及“以线逐日度之,乃知其效也”的观察疗 效的方法。 《外科正宗.瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅 结的观点采用的主要治法是“行散气血、行痰顺气、活血 消坚” ,所载的“海藻玉壶汤”等方至今仍为临床所习 用。
⑵ 瘿病与消渴的鉴别
瘿病中的阴虚火旺证型多有消谷善饥症状,应 注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为 主要临床表现,三消的症状常同时并见,尿中常有 甜味,而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多 食易饥,但无多饮、多尿等症,而以颈前有瘿肿为 主要特征,并伴有烦热心悸,急躁易怒,眼突,脉 数等症。
如晋《肘后方》首用昆布、海藻治疗瘿病。 《诸病源候论· 瘿候》认为“诸山水黑土中,出泉流者,不 可久居,常食令人作瘿病,动气增患”。指出瘿病的病因 主要是情志内伤及水土因素。 《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂, 其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药,表明此 时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。
【常用药】:柴胡疏肝解郁,栀子、丹皮——清泄肝火 当归——养血活血 白芍——柔肝 牛蒡子——散热利咽消肿 生牡蛎、浙贝母——化痰软坚散结 玄参——滋阴降火 【加减】:肝火旺盛,烦躁易怒,脉弦数者,可加龙胆草、 黄芩、青黛、夏枯草; 手指颤抖者,加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风; 兼见胃热内盛而见多食易饥者,加生石膏、知母; 火郁伤阴,阴虚火旺而见烦热,多汗,消瘦乏力,舌红 少苔,脉细数等症者,可用二冬汤合消瘰丸加减。
⑵ 痰结血瘀证
【症状】: 主症:颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块 经久未消。 兼症:胸闷,纳差。 舌脉:舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。 【证机概要】:痰气交阻,血脉瘀滞。 【治法 】:理气活血,化痰消瘿。 【主方 】:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿,又能养血 活血,适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。
2.类证鉴别
⑴ 瘿病与瘰疬的鉴别
瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块,但二者的具体部 位及肿块的性状不同,瘿病肿块在颈部正前方,肿块一般 较大。正如《外台秘要· 瘿病》说:“瘿病喜当颈下,当中 央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下, 肿块一般较小,每个约胡豆大,个数多少不等,如《素问 病机气宜保命集· 瘰疬论》说:“夫瘰疬者,经所谓结核是 也。或在耳前后,连及颐颔,下连缺盆,皆为瘰疬。” 《外科正宗· 瘰疬论》言:“瘰疬者,累累如贯珠,连接三 五枚”。
五.预防调护
⑴ 因水土失宜所致者,应注意饮食调摄,在容易发生 瘿病的地区,可经常食用海带,使用加碘食盐(食盐 中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)。 ⑵ 患者应保持精神愉快,防止情志内伤。 ⑶ 在病程中,要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软 硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消,增大 变硬,应高度重视,防止恶变;阴虚火旺症状较重, 病情危重时,需中西医结合进行治疗。
病机:
1.气滞痰凝壅结颈前是瘿病的基本病理,日 久引起血脉瘀阻,以气痰瘀三者合而为患。 2.本病的病变部位主要在于肝,心、脾、肾有 关。 3.瘿病的病理性质初起以实证居多,病久则 由实致虚,尤以阴虚、气虚为主,以致成 为虚实夹杂之证。
在本病的病变过程中,常发生病机转 化,如痰气郁结日久可化火,形成肝火亢 盛证;火热内盛,耗伤阴津,导致阴虚火 旺之候,其中以心肝阴虚最为常见;气滞 或痰气郁结日久,则深入血分,血液运行 不畅,形成痰结血瘀之候。重症患者则阴 虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重, 当出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时, 为病情危重的表现。
【常用药】:以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热;人 参、茯苓益气宁心,当归、枸杞子养肝补血;丹参、酸枣 仁、柏子仁、五味子、远志养心安神;川楝子疏肝理气。 【加减】:虚风内动,手指及舌体颤抖者,加钩藤、白蒺藜、 鳖甲、白芍; 脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者,加白术、薏仁、 怀山药、麦芽; 肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者,酌加龟版、桑寄生、 牛膝、女贞子; 病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力,妇女月经量少 或经闭,男子阳萎者,可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟 地、枸杞子、制首乌等。
【常用药】:海藻、昆布、海带——化痰软坚,消瘿散结。 青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草——理 气化痰散结。当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血。 【加减】:胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁; 郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者,加夏枯草、 丹皮、玄参、栀子; 纳差、便溏者,加白术、茯苓、怀山药健脾益气; 结块较硬或有结节者,可酌加黄药子、三棱、莪术、露 蜂房、僵蚕、穿山甲等,以增强活血软坚,消瘿散结的作 用; 若结块坚硬且不可移者,可酌加土贝母、莪术、山慈姑、 天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络,解毒消肿。
⑴ 气郁痰阻证
【症状】: 主症:颈前喉结两旁结块肿大,结块小而质软 不痛,颈 部觉胀。 兼症:胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情常随情志波动。 舌脉:苔薄白,脉弦。 【证机概要】:气机郁滞,痰浊壅阻。 【治法 】:理气舒郁,化痰消瘿。
【主方 】:四海舒郁丸。本方功能理气解郁,化痰软坚,消 瘿散结,适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。 【常用药】:昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝 母——化痰软坚,消瘿散结。 郁金、青木香、青陈皮——疏肝理气。 【加减】:肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者,加柴胡、枳壳、 香附、元胡、川楝子; 咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干 利咽消肿。
⑶ 辨病情的轻重
若肿块在短期内迅速增大,质地坚硬,表现有结节, 高低不平,或阴虚火旺症状较重,出现高热,大汗,烦 躁,谵妄,神志淡漠,脉疾或微细欲绝者,均为重症。
2.治疗原则
理气化痰,软坚散结为基本治则。瘿肿质地较硬及 有结者,配合活血化瘀;火郁阴伤而表现阴虚火旺者, 则以滋阴降火为主。
3.分型论治
⑶ 肝火旺盛证
【症状】: 主症:颈前喉结两旁轻度或中度肿大,一般柔软、光滑。 兼症:烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指 颤抖,面部烘热,口苦。 舌脉:舌质红,苔薄黄,脉弦数。 【证机概要】:气郁化火,肝火旺盛。 【治法 】:清肝泄火,消瘿散结。 【主方 】:栀子清肝汤合藻药散加减。栀子清肝汤清肝泻火, 适用于肝郁化火之瘿病;藻药散清热化痰,软坚散结,适 用于痰结化热之瘿病。
⑷ 心肝阴虚证
【症状】: 主症:颈前喉结两旁结块或大或小、质软。 兼症:心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,眼干, 目眩,倦怠乏力。 舌脉:舌质红,苔少或无苔,舌体颤动,脉弦细数。 【证机概要】:气火内结,心肝之阴耗伤。 【治法 】:滋阴降火,宁心柔肝。 【主方 】:天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热, 宁心安神,适用于心阴亏虚为主者;一贯煎养阴疏肝,适 用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。
3.讨论范围
瘿病相当于西医学的具有甲状腺肿大表 现的一类疾病,主要包括单纯性甲状腺肿 大、甲状腺机能亢进症、甲状腺腺瘤、甲 状腺癌、以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。 此类疾病可参考相关篇章进行辨证论治。
二.病因病机
病因:
1.情志内伤 长期忿郁恼怒或忧思郁虑,肝失条达, 气机郁滞,津液凝聚成痰。气滞痰凝,壅 结颈前,则形成瘿病。痰气凝滞日久,使 血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞, 则可致瘿肿较硬或有结节。
⑶ 宋金元时期对病因病机认识较完善,积累 了丰富的治疗经验。
《圣济总录· 瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多,“山居多瘿 颈,处险而瘿也”,并从病因的角度进行了分类,“石瘿、 泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食 而得之;忧、劳、气则本于七情”。 《儒门事亲· 瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿,以之作 为防治瘿病的方法。
四.辨证论治
1.辩证要点
本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情 的轻重。 ⑴ 辨在气与在血 颈前肿块光滑,柔软,属气郁痰阻,病在气分; 病久肿块质地较硬,甚则质地坚硬,表面高低不平,属痰 结血瘀,病在血分。 ⑵ 辨火旺与阴伤 烦热、易汗、性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部 烘热,口苦,舌红苔黄,脉数者,为火旺; 如见心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,两目干涩, 头晕目眩,倦怠乏力,舌红,脉弦细数者,为阴虚。
2.饮食及水土失宜 饮食失调,或久居高地,水土失宜, 一则影响脾胃的功能,使脾失健运,不能 运化水湿,聚而生痰;二则影响气血的运 行,痰气瘀结颈前则发为瘿病。《诸病源 候论.瘿候》谓“饮山水”“诸山水黑土 中”容易发生瘿病。
3.体质因素 妇女的经孕产乳等生理特点与肝经气 血有密切关系,遇有情志、饮食等致病因 素,常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化 火等病理变化,故女性易患瘿病。另外, 素体阴虚的人痰气郁滞之后易于化火,更 加伤阴,常使病情缠绵。
病因病机示意图
饮食失调 内生湿痰 气郁痰阻
情志不畅
心肝气郁
痰结血瘀

肝(心)火旺盛
瘿病

体质因素

⑴ 瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征,可随吞咽 动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小,一般生长缓 慢。大小程度不一,大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑; 病程日久则质地较硬,或可扪及结节。 ⑵ 多发于女性,常有饮食不节,情志不舒的病史,发病 有一定的地区性。 ⑶ 早期多无明显的伴随症状,发生阴虚火旺的病机转化 时,可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表 现。
战国时期的《庄子.德充符》即有“瘿”的病名。 《吕氏春秋.尽数篇》“轻水所,多秃与瘿人”不仅记载了瘿 病的存在,而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。 《三国志· 魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿 九人死”的记载,提示当时已经认识到本病的发生与情 志因素有关,并有手术治疗瘿病的探索。
⑵ 晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水 土因素,对含碘药物及脏器治疗已有相当 认识。
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