3.49 ↓
4.50 3.38 ↓
109.0 135.6↓ ↑
111.2 132.2↓ ↑ 136.4 108.6 ↑ 109.1 ↑
0.63 ↓
3.75
139.8
2.03↓
正常值
7.357.45 35-45
80100
21.427.3
21.3 24.8
3.00+3.00 全血 BE 18.50 ↓ 13.00 ↓ 4.70 ↓
4.50mmol/L, Na+ 132.2mmol/L↓,Cl122.2mmol/L↑,Ca2+1.98mmol/L↓
果糖胺 705umol/L↑（正常值205-285umol/L） 糖化血红蛋白 14.1% ↑（正常值4.27-6.07%） ICA(-),GADA(-) 甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。
辅助检查
我院急诊科手指血糖22.9mmol/L 余无任何检查结果

如果这天晚上是你值班，
如何处理？
思考
考虑什么诊断及鉴别诊断？
需要什么检查帮助诊断及鉴
别诊断？ 注意动态观察监测什么？ 治疗原则是什么？
初步诊断
1、1型糖尿病 依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重
半年，发热2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急 性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖 22.9mmol/L。查ICA（胰岛素自身抗体） +GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）进一步明确。 2、糖尿病酮症酸中毒 依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气 紧，乏力，口舌干燥，应考虑DKA。急查血气， 电解质，尿酮体进一步明确。
检查
血常规 st! 尿常规 st! 粪常规+隐血 st! 血生化：电解质，肝肾 功能，血糖，血脂胰腺 功能等31项 st！ 血气分析 st! 心梗三项 st!

床边胸片 床边心电图 ICA+GADA HbA1C 尿HCG 血丙酮酸，乳酸

DKA急诊处理原则

2011-03-15 ，8:00am 血气分析PH 7. 405,PaCO2 30.6mmHg↓, PaO2 107.1mmHg↑, AB 18.7mmol/L↓, SB 20.7mmol/L↓,BE 4.7mmol/L↓. 2011-03-15 ，8:00am 尿常规（-） 2011-03-15，20:14 复查电解质： K+ 3.75mmol/L ，Na+ 139.8mmol/L ， Cl- 109.1mmol/L↑ ，Ca2+ 2.03mmol/L↓
早餐前 10.5 早餐前 5.1 早餐前
5.8
早餐前 9.7 早餐前 5.2 早餐前 4.9
10.9
早餐后 10.5 早餐后 10.8 早餐后
11.2
中餐前 9 中餐前 11.3 中餐前 拒
7.3
中餐后 中餐后 8 中餐后
14.9
晚餐前 20.2 晚餐前 13.9 晚餐前
22.7
晚餐后 8.4 晚餐后 10.1 晚餐后

后续治疗及复查
2011-03-15，8:00am 血常规：WBC,N%恢复正常，E%0.4%↓ 2011-03-15， 8:00am 血生化：K+ 3.38mmol/L ↓，Na+ 136.4mmol/L ， Cl- 108.6mmol/L↑ ，Ca2+ 2.10mmol/L↓,尿素 1.31mmol/L↓， 肌酐20.0 mmol/L↓,尿酸 154.9mmol/L↓，碳酸氢根19.0 mmol/L ↓。
一般情况

起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹 泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。
既往史

平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无 药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近2月无月经， 无精神创伤及冶游史。
体格检查

T36.5℃ ，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg， 营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房， 查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩 膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清， 未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹 平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无 叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
血常规

2011-03-14 ,03:06am
WBC 14.10*10^9/L↑, N% 83.5% ↑, N# 11.8*10^9/L ↑,E% 0.1%↓, E# 0.01*10^9/L ↓. RBC 150g/L PLT 265*10^9/L

尿常规
2011-03-14 ,03:06am 尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿 酮体（3+），余无明显异常
24.0 -3.00- +3.00 32.0 细胞外 CO2 液BE 总量 21.20 ↓ 14.90 ↓ 6.8 ↓
91.9%99.0%
血气分析 2011-3-14 03:06AM 2011-3-14 10:00AM 2011-3-15 08:01AM
PH
PaCO2
PaO2 151.6 ↑ 166.7 ↑ 107.1 ↑

粪常规结果未出
血气分析

2011-03-14 ,03:06am PH 7.228↓,PaCO2 15.6mmHg↓, PaO2 151.6mmHg↑, AB 6.4mmol/L↓, SB 11.2mmol/L↓,BE -18.5mmol/L↓.

2011-03-14
,03:06am 电解质：K+ 3.49mmol/L↓,Na+ 135.6mmol/L↓,Cl109.0mmol/L↑,P 0.20mmol/L↓ ,Mg2+ 0.63mmol/L↓, 肾功能：肌酐 22.0umol/L↓BUN正常,尿酸 559.9umol/L↑ 肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L↑, LDH287U/L, 肌酸激酶257U/L↑,α-羟丁酸脱羧酶195U/L↑,余正常范 围 血脂:TC5.98mmol/L ↑,TG 2.33mmol/L ↑ 胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常 CRP:87.0U/L↑,胱氨酸蛋白酶抑制剂C 0.49mg/L ↑ 静脉血糖：15.27mmol/L↑
内分泌科病例讨论
病史
患者，女，21岁。 2011-03-14 3:40am从急诊科收入我科 主诉：多饮，多食，多尿2年，加重半年，发热2天， 胸闷，气紧乏力10小时入院。

现病史
患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿，
体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。 半年前上述症状有所减轻，仍未就医。2天前， 患者出现发热，自诉最高达T39.5℃，遂至当 地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常， 10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气 紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌 燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我 院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿 病酮症酸中毒”收住我科。

其余检查结果
2011-03-14,
10:00am 尿HCG(-) 2011-03-14 ,10:00am心梗三项: CKMB:7.0ng/ml↑, TnT I : 0.03ng/ml,肌红蛋白 55.6ng/ml 2011-03-14, 10:00am 血丙酮酸8.02mmol/L， 血乳酸1.87mmol/L（此时以酸中毒已部分纠 正，病情趋于稳定） 2011-03-14, 10:00am 复查血电解质K+
鉴别诊断
1、乳酸酸中毒 依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸
闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮 酸进一步明确。若乳酸>5mmol/L，乳酸/丙 酮酸>30考虑乳酸酸中毒。 2、早孕反应 依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月， 查尿-HCG进一步明确。 3、合并胰腺炎？ 依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。
4AM
12.2
5AM
15.4 2PM 9.8 5AM 9.4
6AM
20.7 4PM 4.4
7AM
13.1 7PM 15.9 7AM 9
8AM
12.8 9PM 15.7
9AM
8.8 11PM 12.2 9AM 7.2
3月15日
1AM 11Am 10
2PM 9.9 早餐后 9.5 早餐后 14.1 早餐后 中餐前 10.5 中餐前 中餐前 13

正常值
电解质
3.55.1 K+
136.0145.0 Na+
98.0107.0 Cl-
2.152.55 Ca2+ 2.30 1.98↓ 2.10↓
0.87- 0.871.45 1.45 Mg2+ P 0.20↓
2011-3-14 03:06AM
2011-3-14 10:00AM 2011-3-15 08:01AM 2011-3-15 08:14PM



1.大量补液 （l）量:大量，快速，先快后慢 （2）种类：先盐后糖 2. 小剂量常规胰岛素静脉输注 （1）用量：0.1U／kg／h 3．纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷， 镁） 4．纠正酸碱平衡失调（PH<7.0才用碳酸氢盐） 5．对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等） 6、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖， 动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）
晚餐前 12.9 中餐后 8.8 中餐后 6.7 中餐后
晚餐后 9.3 晚餐前 11.3 晚餐前 10.5 晚餐前
睡前 9 晚餐后 8.6 晚餐后 9.3 晚餐后
3AM 8.9 睡前 拒 睡前 8.7 睡前 3AM 3AM 5.8 3AM 5