姓名：出生地：山东省滕州市
性别：女职业：农民
年龄：45岁入院时间：2017-12-30 10:00
民族：汉族记录时间：2017-12-30 10:30
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
主诉：双下肢浅表血管迂曲扩张10年余。

现病史：患者10年前无明显原因发现双侧下肢浅表血管迂曲扩张，无疼痛、瘙痒、破溃等症状，一直未予有效治疗，近1年前左侧下肢内侧脚踝上皮肤色素沉着，劳累后双下肢肿胀感明显，呈晨轻晚重，2017-12-29在我院门诊行双下肢大血管彩超提示：左下肢浅静脉瓣功能不全并大隐静脉曲张、右下肢深静脉瓣功能不全并大隐静脉曲张。

今来我院就诊，门诊以“双侧大隐静脉曲张”收入院。

自发病以来，患者无腹痛，腹泻及便秘，无大便变细、里急后重，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大小便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病等传染病史及密切接触史，否认重大外伤、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，无外地及疫区久居史。

生活规律，否认吸烟饮酒史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经及婚育史：月经规律，，量中等，无痛经。

25岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均身体健康。

家族史：父母已故，死因不详。

否认家庭遗传病史，家庭中无类似疾病患者。

*患者或其家属已经阅读以上内容，确认所记录内容于所述内容属实：患者签字：。

患者授权委托人签字：，与患者关系：。

签字日期：年月日时分。

体格检查
T:36.3℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:150/70mmHg
患者一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。

皮肤弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅外观无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大直径2MM，对光反射灵敏。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

鼻无畸形，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。

颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺对称不大，气管居中。

胸廓两侧
对称，无部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，无胸膜摩擦感。

两肺呼吸音清，无干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率72次/分，心律整齐。

心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹平坦对称，无腹壁静脉怒张，无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。

全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。

肝脏未触及肿大，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，胆囊未触及，脾脏不大，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门、外生殖器未查。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。

无压痛、无叩击痛。

四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，双膝腱及跟腱反射存在。

巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。

专科检查：双下肢小腿段内侧血管迂曲扩张，呈串珠样改变，左下肢迂曲较重，左侧下肢内侧脚踝上皮肤色素沉着，双下肢无浮肿、未见皮疹，足背动脉搏动正常，双下肢深静脉通畅试验（-）。

辅助检查
时间项目结果医院
2017-12-30 双下肢大血管彩超双侧大隐静脉曲张本院
检查201712290029
初步诊断：双侧大隐静脉曲张
医师签名：刘重。