控制性降压
Controlled Hypotension
定义
目的
通过药物或其他技术将收缩 减少术中出血、减少输血和
压降低至80~90mmHg，平均 提供良好术野以增加手术的
动脉压降低至50~65mmHg， 安全性（多数文献要求不超
或将基础平均动脉压降低30%， 过30分钟）。研究表明，控
同时不致有重要器官的缺血
制性低血压最高可减少50%
缺氧性损害，终止降压后血
术中失血。血制品输入量大
压可迅速恢复至正常水平的
使患者患传染性疾病的机会
方法。
增加，故而近年来提方法之一。
生理基础
决定动脉血压的因素包括： ①心排出量 ②外周血管阻力 ③循环血量 ④主动脉和大动脉的顺应性 ⑤血液粘稠度 主要调节因素是前三个。
人体60%-70%的血液分布于静脉血管，如果静脉血管扩张，血液滞 留于静脉系统，则回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下 降。
对器官的影响
一，脑(Brain) 1.对脑血管和脑血流（CBF）的影响
（1）脑血管自身调节功能： MAP=60~150mmHg，CBF无明显变化
（2）MAP<60mmHg →自身调节功能消失 → CBF随BP ↓而↓
缺点：快速耐药，反跳性高血压，心肌缺血，颅内压升高， 增加肺内分流（前负荷降低），氰化物（降解产物）中毒
2，硝酸甘油
机理：舒张血管平滑肌，扩张静脉血管，附带扩张动 脉，对心排量的影响与血容量有关。主要降低收缩压 压，对舒张压影响较小。
优点：起效慢但是维持时间长，因此无反跳现象；扩 张冠脉、改善心肌缺血。
六、胃肠道：血管自身调节能力差 严重低血压→血管收缩→地灌注状态
七、眼：眼压=眼内血压+房水压力 血压↓ →眼内压↓ →视力模糊、偶有失明
八、皮肤、肌肉：降压→皮肤、肌肉血流量↓ 但不至于缺血坏死
九、微循环： 1、硝普钠：扩张毛细血管前小A →A-V直捷通路分流→毛
细血管内RBC流量不足→组织缺氧 2、硝酸甘油：扩张小静脉→静脉回心血量↓
T波低平/双向/倒置
三、肾（Kidney） 1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180mmHg
肾血流量维持恒定
2、SBP低至70mmHg →肾小球有效滤过压→泌尿暂停 3、充分供氧、扩张肾血管→不会出现肾小球、肾小管
上皮细胞永久性损害
4、肾功能正常：降压→蛋白尿、管型、红细胞 但程度轻、恢复快
不易产生组织缺氧
控制性低血压药物
一、挥发性麻醉药
优点：①降压快速，②应用简单方便，尤其是短暂性 降压更是首选，③易于控制低血压程度，且血压容易 恢复
缺点：长时间吸入对器官功能有影响，缺乏对压力感 受器反射和交感刺激的抑制因而有增大反射性心动过 速以及术后反跳性高血压的风险，降压作用并不明显， 浓度高有毒性。
机体在相对稳定的情况下平均动脉压（MAP）可以用心排出量乘外 周血管阻力（SVR）估算。即：MAP=CO*SVR+CVP。心排出量是每 搏输出量(SV)*心率，平均动脉压也即是SV*HR*SVR+CVP。所以将外 周血管阻力降低而保持心排血量不变，可以达到降低血压目的。外周 阻力的来源只要是小动脉和微动脉，因此舒张小动脉可行。
五、肺（Lung） 1、降压→肺血管扩张→肺动脉压↓
→肺内血液重新分布→ V/Q失调 2、V/Q失调主要与重力有关：尤其是头高位
（1）Q ↑、V不足→费内分流量↑ （2）V正常但Q不足→无效腔量↑ 3、措施： （1）降压前：增加输液量→维持CO恒定
↓ V/Q失调、避免无效腔量↑ （2）降压时：适当↑Vt和吸入O2浓度
（3）硝普钠→ 消除、降低CBF自动调节作用 →停药后ICP迅速↑
二，心脏(Heart) 1、控制性低血压→CO ↓ →冠脉灌注↓ 2、冠脉自身调节能力： （1）冠脉血管阻力可根据代谢需求改变 （2）周围血管扩张→心脏前后负荷↓ →心肌耗氧↓ （3）MAP>50mmHg，保证有效肺通气 3、动脉压↓ →反射性心动过速→冠脉血流↓ 4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、
缺点：剂量大时会引起心动过速、脑血流量增加和肺 内动静脉分流增加
3、其他 阿片类——尤其推荐瑞芬太尼联合麻醉药 嘌呤衍生物——ATP等 神经节阻滞剂——三甲噻吩 非选择性a-肾上腺能受体阻断剂——酚托拉明 选择性a1-肾上腺能受体阻断剂——乌拉地尔等 选择性β1肾上腺素能受体阻断剂——艾司洛尔、美托
（3）提高吸入O2浓度→对缺氧耐受能力↑ （4）PaCO2是自身调节的最重要因素，应尽量保持 PaCO2在正常水平
2，对颅内压（ICP）的影响 （1）ICP ↑：未先降低ICP，控制性降压极不安全
脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力 =（MAP-平均ICP）/脑血管阻力
（2）小剂量硝酸甘油、硝普钠→ICP↑ 随药量↑、MAP ↓ → ↑ICP的作用逐渐明显
二、静脉降压药物
1、硝普钠（首选） 性质：不稳定、遇光分解，应避光
机理：作用于小动脉的内皮细胞，舒张小动脉平滑肌使血 压下降；对心肌收缩力无影响，每博量不变，但由于周围 血管扩张，压力感受器反射性引起心率加快，心排量增加 （前提是循环充足）。
优点：迅速短暂，易于调节。30s起效、作用时间短，停药 后2分钟血压恢复。
5、肾病病人降压→严重损害 6、PaCO2 ↑ →交感反应→肾血流↓
四、肝（Liver） 1、缺氧危险：
（1）降压→门静脉SvO2 ↓,只依靠肝A供氧 （2）降压→肝A压力↓ →肝血流↓ →缺氧 2、肝功能 （1）有一定改变，但不明显 （2）肝功能基本正常如果降压得当，不至引起显著的 肝缺血、缺氧和肝细胞损害
洛尔等
钙通道阻断剂——尼卡地平等
4、联合用药控制低血压
无论静脉降压药物或是吸入性麻醉药或是阿片类药物， 单独大剂量使用时均存在副作用。如大剂量的硝普钠 能产生氰化物中毒，大剂量的三甲噻吩可引起长时间 低血压等，为了避免这些问题，提倡联合用药进行控 制性降压，如10:1的三甲噻吩和硝普钠混合药，瑞芬太 尼和吸入性麻醉药联合运用等等。已证实混合药是一 种有效、快速、恢复快的降压方法，可减少各药物的 使用剂量以及毒副作用。