中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志２００９年９月第２卷第３期・１９８・ＣＨＩＮＪ０ＳＴＥＯＰＯＲＯＳＩＳ＆ＢＯＮＥＭＩＮＥＲＲＥＳＶ０１．２Ｎｏ．３Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０，２００９ＤｏＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ‘１６７４－２５９１．２００９．０３．０ｌＯ・疑难病例析评・假性甲状旁腺功能减退症合并继发性低钾低镁血症１例机制析评李梅，茅江峰，邢小平，夏维波，王鸥，姜艳，胡莹莹，孟迅吾［摘要］假性甲状旁腺功能减退症是一种罕见的以甲状旁腺激素（ＰｒＨ）抵抗为特点的常染色体显性或隐性遗传性疾病，疾病与位于２０ｑ１３．３的Ｇ蛋白受体ｄ亚单位编码基因ＧＮＡｓ突变有关，本文详细介绍了ｌ例假性甲状旁腺功能减退合并继发性低镁、低钾血症患者的临床特点及治疗随访２年的情况，结果表明低镁、低钾血症可能继发于哪抵抗、１，２５（０Ｈ）：Ｄ，作用不足。
［关键词］假性甲状旁腺功能减退症；甲状旁腺素抵抗；低钾血症；低镁血症中图分类号：Ｒ５８２＋．２文献标识码：Ａｏｎｅｃａ∞ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐ鼬ｕｄ吐ＩｙｐＤｐ哪ｍｙｍｉｍ锄ｗｉｔｈｈｙｐ¨【ａｌ岫柚ｄ蛔呻锄ａ驴ｅ靶ｍｉａＵＭｄ，ＭＡｏＪ近愕母ｎｇ．ｘｌＮＧＸｉ∞－ｐ堍，ｅ￡越［Ａｂ！出ｍｃｔ］Ｐ夸ｅｕｄｏｈｙｐｏｐ啪ｔｈｙｍｉｄｉｓｍｉｓａｒａｌｌｅｄｉｓｅａｓｅｃｈａｒａｃｔｅ—ｚｅｄｂｙｐ哪ｔｌＩｙｒｏｉｄｈｏｍｏｎｅ（ｆｙｒＨ）ｍｓｉｓｔａｌｌｃｅ，ｗｈｉｃｈｉｓｃ叫ｓｅｄｂｙａＧＮＡＳｇｅｎｅｍｕ诅ｔｉｏｎ．Ｗｅｄｅｓｃｒｉｂｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒ∞ｔｅ瑁拍ｄｔｒ既ｔｍ朗ｔｅ圩曲ｔｓｏｆａｃ黯ｅｏｆｐｓ朗ｄ—ｏｈ）ｒｐ叩ａｒａｔｈｙｍｉｄｉ￥ｍ诵ｔ｝ｌｈｙｐｏｋａｌｅｎｌｉａ蛐ｄｈｙｐｏ砌＿ｇｎｅｓｅＩＩｌｉａ．１１１ｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｉｎｄｉｃａｔｅｔｈａｔｔ｝ＩｅｈｙｐｏｋａＩｅｍｉａ明ｄｈｙｐｏ－ｍａｇｒＩｅｓｅＩＩＩｉａ啪ｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏ哪ｒｅｓｉｓｔａＩｌｃｅ锄ｄｄ幽ｃｉｅｎｔｆｈｎｃｔｉｏｎｏｆｌ，２５（０Ｈ）２Ｄ３．［１【ｅｙｗｏｒｄｓ］ｐｓｅｕｄｏｈｙｐ叩ａｍｔｌｌｙＩｏｉｄｉ８ｍ；ｐａｍｔｌｌｙｍｉｄｈｏｍｍｎｅ（ｆ７ｒＨ）ｒｅｓｉｓｔ明ｃｅ；ｈｙｐｏｋａｌｅＩＩＩｉａ；ｈｙＩ）０ｍ盼ｎｅｓｅｍｉ日假性甲状旁腺功能减退症（ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏｐａｍｔｈｙ—ｒｏｉｄｉｓｍ，ＰＨＰ）是一种罕见的常染色体显性或隐性遗传病，是外周靶细胞对甲状旁腺素（ｐａｒａｔｈｙｍｉｄｈｏ册ｏｎｅ，唧）反应完全或不完全丧失，具有低血钙、高血磷、血唧增高及多种生长和骨骼发育缺陷。
疾病与位于２０ｑ１３．３的Ｇ蛋白受体仅亚单位编码基因ＧＮＡｓ突变有关，可以引起Ｇ。
０【ｍＲＮＡ表达异常，导致ｃＡＭＰ一蛋白激酶Ａ依赖的信号传导通路异常，ＰＩ＇Ｈ作用抵抗。
本文详细介绍１例罕见的假性甲状旁腺功能减退合并继发性低镁、低钾血症患者的临床特点，以及治疗随访２年的结果，并复习相关文献，分析ＰＨＰ合并继发性低钾低镁血症的可能机制。
病例摘要患者，女，３０岁，因手足抽搐伴全身乏力２４年入院。
患者６～７岁时出现手足抽搐，双手呈助产士手状，两腿伸直，伴心慌、憋气，不伴意识丧失及二便失禁，外院予静脉推注ｌＯ％葡萄糖酸钙１０ＩＩｌｌ，３—５分钟后，症状缓解。
此后，患者经常全身乏力、手足搐搦、伴心悸胸闷，冬天及月经期发作频繁，需间断静脉推注１０％葡萄糖酸钙才能缓解。
患者一直未监测血钙磷浓度，直至２０００年，查血钙１．５９ｍｍｏ】／Ｌ，血磷１．１７ｍｍｏ】／Ｌ，血钾２．７３ｍｍ０】／Ｌ，血镁０．７５ｍ啪ｌ／Ｌ作者单位：１００７３０北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科卫生部内分泌重点实验室通讯作者：李梅，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｍｅｉｋｈ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志２００９年９月第２卷第３期ＣＨＩＮＪ０ＳＴＥＯＰｏＲＯＳＩＳ＆ＢＯＮＥＭＩＮＥＲ砌强Ｖ０１．２Ｎｏ．３Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０，２００９・１９９・（正常：Ｏ．８０～１．２ｍｍｏＬ／Ｌ），阳Ｈ１４８．１８ｐｇ／ｌｎｌ（正常：１３～５４ｐｇ／ＩＩｄ），单纯给予阿法迪三０．２５斗ｇｑｄ，未服钙剂，治疗３个月症状无好转，血钙无明显上升，遂停药，就诊我院。
自病以来，患者无视力下降，有记忆力下降，皮肤干燥粗糙，头发略稀疏，无皮下结节。
患者食欲可，大便每天１次，无多饮多尿，无骨骼疼痛，无尿中排石，无身高变矮。
既往史：否认服利尿剂史，否认颈部手术和放疗史。
尚未婚育。
家族史：无特殊。
体格检查：ＢＰ１２０／８０ｍｍＨｇ，ＢＭＩ２３．３Ｋｇ／ｍ２，应答切题，面神经叩击征（＋＋＋），束臂试验（＋），脸圆，甲状腺不大，双肺清，心率７８次／分，律齐，未闻杂音。
腹（一），脊柱、四肢无压痛，无畸形。
双手大鱼际肌可见不自主抽动，手足掌骨、跖骨无变短畸形，双侧膝腱反射活跃。
辅助检查：血尿便常规正常，血气正常；自身抗体ＡＮＡ＋ｄｓＤＮＡ（一），ＥＮＡ（一），２４小时尿蛋白及尿氨基酸阴性。
甲状旁腺相关检查见表１、骨密度结果见表２；头颅正侧位相：颅骨骨密度增高；头颅ＣＴ：双侧尾状核头部和苍白球对称性高密度钙化影（图１）；其他内分泌腺体功能检查：肾上腺皮质功能正常，血游离皮质醇１６．７９（参考值：４—２２．３）灿ｇ／ｄｌ，卧立位试验正常（详见表３）；性腺轴功能正常，具体如下：ＦｓＨ５．１ＩＩＩＩｕ／ＩＴｌｌ，ＬＨ１．８“Ｕ／ＩＩｌｌ，Ｅ２１４１．６ｐ咖Ｌ／Ｌ，Ｔ１．３ｎｍｏＬ／Ｌ（参考值：巧Ｈ２．７—１４．７ＩＵ／ＩＩＩｌ，ＬＨ２．９—１５．９ｍＩＵ／ＩＩｌｌ，Ｅ２２９２．５～１４８０．６ｐｍｏＬ／Ｌ，Ｔ１．７±０．０５ｎｍ彬Ｌ），糖耐量试验结果正常。
眼科检查：双眼未见白内障。
诊疗经过：予罗盖全０．２５峭ｑｄ，维生素Ｄ：由每日３万单位逐渐加量至５万单位／日，碳酸钙１．Ｏｇ削，未予补钾及镁。
一周后多次复查血尿电解质，血钙、血钾和血镁均有上升，接近或达到正常水平。
此后随访两年，患者血尿钙磷和血钾、镁浓度，均在正常范围波动（表１）。
图１头颅ＣＴ：对称性基底节钙化飚１ＢｎａｔｅｒａｌｂａＳａｌｇ踟咂洳嘲ｄｌｉａ舶啮ｄ咖删慨ｔｅｄｉｎ也ｅＣＴ分析与讨论假性甲状旁腺功能减退症（ＰＨＰ）是以低钙血症、高磷血症、唧作用抵抗、高ＩｙＩＨ血症为特点的遗传性骨病。
ＰＨＰ疾病的遗传学机制已经阐明，主要与位于２０ｑ１３．３的Ｇ蛋白受体ｄ亚单位编码基因ＧＮＡｓ突变有关，呈常染色体显性或隐性遗传，ＧＮＡＳ基因突变形式包括移码突变、编码提前终止、无义突变、剪切连接突变等，可以引起Ｇ。
ｄｍＲＮＡ表达异常，Ｇ蛋白受体结合的ａ亚单位易于解离，导致ｃＡＭＰ一蛋白激酶Ａ依赖的信号传导通路异常，ｎＩＨ作用抵抗１１ｑＪ。
ＰＨＰ可以分为Ｉａ和Ｉｂ两种亚型，Ｉａ型具有Ｐ１Ｈ抵抗及典型的灿ｂ堍ｈｔ遗传性骨营养不良（灿¨ｇｈｔｈｅｒｅｄｉｔａｒｙｏｓ—ｔｅｏｄｙｓｔｍｐｈｙ，ＡＨＯ）体征，表现为脸园、肥胖、第四五掌骨或跖骨短小等畸形，Ｉｂ型仅有ＦｒｒＨ抵抗，不伴有ＡＨＯ体征。
促甲状腺激素和促性腺激素的受体均属于Ｇ蛋白偶联受体，ＧＮＡＳ基因突变也可能引起多种内分泌激素抵抗Ｈ’５ｌ。
本患者从小发病，具有明显低钙血症症状及体・２００・中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志２００９年９月第２卷第３期ＣＨＩＮＪＯＳ胍０ＰＯＲＯＳＩＳ＆ＢＯＮＥＭＩＮＥＲＲＥＳＶ０１．２Ｎｏ．３Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０，２００９表１假性甲旁减患者维生素Ｄ和钙剂治疗前后主要血尿电解质结果Ｔａｂｌｅ１Ｍａｉｎ靶删釉ｄｕ血ｅｄ∞ｔｒｏＩｙｔｅｃｏｎ∞ｎｔｒａ６０ｎｏｆａｐｓｅｕｄｏｈ）ｒｐｏｐ盯ａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍｐａ６ｅｎｔｂｅｆｏｒｅ卸ｄ蜩灯ｔｒａ啦ｍ蛐ｔｏｆＶｉ切ｌＩＩＩｉｎＤａｎｄｃａｌｄ砌‘尿钾正常值：血钾＜３．０Ｍ彬Ｌ，尿钾＜２０ｍｍｏ∽强ｈ；血钾＜３．５咖彬Ｌ，尿钾＜２５ｍｍ０Ｌ／２４ｈ表２双能Ｘ线骨密度仪测量结果Ｔａｂｌｅ２Ｂｏ耻ｍｉ啦ｒａＩｄｅｎｓｉｔｙｍｅ嬲ｕｒｅｄｂｙＤ】！【Ａ表３卧立位试验肾素活性及醛固酮水平ＴａＭｅ３ＨＩａ髓岫Ｍ枷融删ｖｉｔｙａｎｄａｌｄ略ｔｅ啪ｅ∞ｎｃｅｎ咖６０ｎｉｎｐｏｓｔｌＩｒｅｔｅｓｔ征，而血删浓度显著升高，提示存在ＰＴＨ抵抗，补充钙剂及维生素Ｄ制剂后，低钙的临床症状明显改善，提示假性甲状旁腺功能减退诊断较明确。
然而，此例患者具有明显的低镁、低钾血症，原因不明。
假性甲旁减合并继发性低镁及低钾血症的病例，查阅ＰｕＢＭＥＤ网站，目前国内外尚未见报道。
低钾低镁血症病因常常要考虑是否与渗透性利尿、使用利尿剂、合并肾病、Ｂａｎｔｅｒ综合症、Ｇｉｔｅｌｍａｎ综合征、肾小管酸中毒等有关。
此患者既往无肾脏疾病史，未服用过排钾利尿剂；患者血气分析及尿ｐＨ结果正常，肾小管酸中毒可排除。
应进一步排除Ｂａｍｅｒ综合症、Ｇｉｔｅｌｍａｎ综合征的可中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志２００９年９月第２卷第３期ＣＨＩＮＪ０Ｓ舵０ＰＯＲＯＳＩＳ＆ＢＯＮＥＭＩＮＥＲＲＥＳＶ０１．２Ｎｏ．３Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０，２０Ｄ９能。
Ｂａｒｔｔｅｒ综合征具有低钾血症、低氯血症、代谢性碱中毒、高。
肾素活性、血压正常的特点，常常婴儿或儿童起病，伴有生长迟缓和肾脏钙化，发病机制与肾脏丁脲胺敏感的Ｎａ—Ｋ．２Ｃｌ共转运子和ＡｒＩ＇Ｐ敏感的Ｋ通道（ＲＯＭＫ）缺陷有关Ｍ】。
Ｇｉｔｅｌｍａｎ综合征（ＧＳ）是一种常染色体隐性遗传性疾病，发病机制与编码肾脏远曲小管噻嗪类敏感的Ｎａ—Ｃ１共转运子（ＮＣＣＴ）的基因ｓＬｃｌ２Ａ３突变有关，以低钾．低镁血症，伴有代谢性碱中毒、尿钙排泄减少为特征，也有继发性肾素活性、血管紧张素和醛固酮水平升高＂ｌ。
此患者无明显生长迟缓，血清。
肾素活性和醛固酮水平正常，故Ｂａｍｅｒ及Ｇｉｔｅｌｍａｎ综合征证据不足，且患者合并低钙血症，仅用维生素Ｄ制剂和钙剂治疗就可以纠正所有的电解质紊乱，这些特点也难以用Ｂａｒｔｔｅｒ及Ｇｉｔｅｌｍａｎ综合征来解释。
镁离子含量占人体阳离子第四位，主要来源于食物及肾脏亨氏袢的重吸收，人体５０％镁存在于骨骼，其中３０％为可交换镁。
镁离子是多种酶的底物，对于维持细胞膜特性、神经传导、钙通道活性、钾转运，具有非常重要的生理作用旧ｊ。
机体镁的平衡主要通过肠道和肾脏对镁的吸收与排泄来完成，小肠通过刷状缘的ＴＲＰＭ６通道（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｒｅｃｅｐｔｏｒｐｏｔｅｎｔｉａｌｃｈａｎｎｅｌｍｅｌａｓｔａｔｉｎ６）摄取镁离子，肾脏每天滤过大约２５００ｍｇ镁离子，其中大部分在亨利氏袢的厚升支重吸收。
低镁血症常常是由于肠道摄入不足或肾脏丢失镁离子过多，获得性低镁血症可能与利尿剂、氨基糖甙类药物、免疫抑制剂有关，而家族性低镁血症的原因包括Ｇｉｔｅｌｍａｎ综合征、家族性低镁．高尿钙一。