施工单位：序号
1245搭设班组及负责人施工负责人
检查项目施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审
支撑材料支撑立柱材质：采用钢管，钢管外
Φ48×3.5，无严重锈蚀、裂纹、变形。

3立柱稳定立柱底部的垫板材料，应符合施工按施工组织设计要求，支撑高度为 ）m 时，立柱间水平撑（ ）道水平支撑，
为（ ）m ，横向剪刀撑间距为（ ）m 。

立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm ，横立杆、横杆接长杆件街头应错开500mm ，不得设在同一跨间内。

连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材
4~6.5Nm ，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。

年 月 日
作业环境
2m 以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。

注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。

经方案编制人验收后才
工程名称：
模 板 支
技术负责人支撑架高度
m
支 撑 系 统 自 检 表
施工部位：
支撑材料：
检查要求检点记录算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。

钢管外径不得小于Φ48×3.5，无严重锈蚀、裂纹、变形。

合施工组织设计要求，不准用砖块垫高。

高度为（）m时，立柱间水平撑（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距
剪刀撑间距为（）m。

立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。

错开500mm，不得设在同一跨间内。

求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为
撑接长，应采用对接，不准绑接。

业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。

结论意见：
方案编制人：年月日
合格牌编号
检查日期收后才能搭设。

安5-6结果。