• 主动脉内低血压和右室压升高导致冠脉血
流下降，心肌血流减少加之耗氧量增加致 心肌缺血，心绞痛。
四、临床表现
• 1、症状 多种多样，缺乏特异性，典型
的肺梗死三联症呼吸困难、胸痛及咯血 仅占20%。常见的有：
• ⑴不明原因的呼吸困难及气促尤以活动
后明显，患者往往诉憋闷，可重复出现。
• ⑵胸痛 多为胸膜炎性胸痛，少为心绞痛
样胸痛。
• ⑶晕厥 13%，原因是大块肺栓塞引起的
脑供血不足。
四、临床表现
• ⑷烦躁不安、恐惧、甚濒死感。 • ⑸咯血，24小时内发生，量不多，鲜红。 • ⑹咳嗽、心悸、腹痛。 • ⑺猝死
四、临床表现
• 2、体征 • ⑴ 一般检查 低热占43%可持续1周左右，也可
发生高热达38.5以上，呼吸频率及心率增快， 紫绀，多汗及低血压。
• ⑹ 胸腔积液多为血性。
五、辅助检查
• 2、动脉血气 低氧血症、低碳酸血症，肺泡
-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，计算式为 150-【PaO2+(1.25XPaCO2)】.150为吸入 氧分压，1.25为呼吸商0. 8的倒数。
五、辅助检查
• 3、心电图 无特异性改变，但如结合病情对
PTE的诊断帮助很大。可出现窦速，V1-V4T 倒，SIQIIITIII征。完全或不完全性右束支传 导阻滞。注意以下几点：
• 2、血栓性静脉炎、静脉曲张：72%的急
性脊柱损伤可发生深静脉血栓形成，好发 部位是静脉瓣和静脉窦，尤深静脉，如腓、 腘、股。
• 3、心肺疾病：尤房颤伴心衰者。 • 4、创伤、手术：约占43%。 • 5、肿瘤：可能与凝血机制异常有关。
二、危险因素
• 6、制动过度：下肢骨折、偏瘫、手术后、
重症心肺疾病及健康人不适当的长期卧床 或长途乘车（或飞机）。连续卧床7天血 液流速降到最低点。
三、病理和病理生理
• 2、病理生理 取决于三个因素：一是栓子
的性质，受累血管的大小和肺血管床阻塞 的范围。二是嵌塞肺血管后释放的5-羟色 胺等介质引起的反应。三是原来心肺功能 状态。肺栓塞即刻影响的是死腔/潮气量 比值增加，通气/血流比值下降，致低氧 血症，肺循环阻力增加，肺动脉高压，右 心功能不全。
五、辅助检查
① 注意心电图改变的程度与临床症状不一致。有
症状的急性TPE患者一般有较明显的劳力性呼吸 困难，而其心电图改变相对较轻，按常理难于解
释。
② 仔细观察症状特点，如胸膜痛非心绞痛性质。
③仔细分析心电图特征，如冠心病出现SI 加深者少 见；不完右或V1-V5RS波挫折、粗钝也少见；胸前 各导联T倒的程度多从右向左是加深，相反，TPE 从右向左是变浅。
五、辅助检查
• ⑵ 急性PTE病理生理学基础主要是肺动脉
突然堵塞致肺动脉压骤增，急性右室负荷 增加和右心扩张而不是肥厚！故最常见的 早起心电图改变是胸前导联T倒并与栓塞 程度有良好的相关。这种改变出现在V1,2 导联就有参考价值。
五、辅助检查
• ⑶ 急性PTE的心电图改变是一把“双刃
剑”，用得恰当，有助于诊断，用得不 当，反成为误诊的依据。年龄大者易误 诊为心梗，尤非ST段抬高心梗，或在心 肌酶正常时误诊为心肌缺血，在年轻人 误诊为心肌炎。究其因多为对TPE缺少感 性认识和经验，一见到心电图改变伴胸 憋闷易想到常见的冠心病等，而不做认 真的鉴别，憋闷是劳力性呼吸困难或劳 力性心绞痛。为此要做到：
四、临床表现
• ⑶ 呼吸系统 一侧肺叶或全肺栓塞时可出
现气管移向患侧，膈肌抬高。病变部位叩 浊，闻及哮鸣音及细湿罗音，也可闻及肺 血管杂音，胸膜摩擦音。
• ⑷ 下肢深静脉血栓形成的体征 患肢肿胀
或双下肢不对称性肿胀，压痛，僵硬度增 加，浅表静脉扩张，急性者皮肤潮红、发 热，慢性者出现色素沉着。
• 下肢周径测量点：大腿为髌骨上缘15cm
急性肺栓塞的诊Βιβλιοθήκη 与治疗• 为什么要讲此题目？ • 第一，发病率高，在美国每年约有65万—
70万新发患者，约1/10在1小时内死亡，余 下1/3死亡，占人口死因第三位。
• 第二，我国具体发病率不祥，但估计远高
于美国：原因一是人口众多；二是下肢深 静脉血栓形成等静脉血栓性疾病发病率高； 三是抗凝溶栓治疗不够积极。
• ⑵ 心血管系统 心动过速，血压变化，严重时
可出现低血压甚至休克，心律失常，右心衰的 体征，下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、 僵硬、色素沉着和浅静脉曲张最有意义。
• 可出现的杂音：肺动脉瓣区喷射音 ，胸骨左缘
第4、5肋间三尖瓣收缩期杂音随吸气增强，当 右心室明显扩大占据心尖区时，此杂音可传到 心尖区甚达腋中线。
• ⑴有些患者往往改变轻微，如不留心，就可
能忽略。如临床症状可疑，及时捕捉某些心 电图改变，就可能有参考意义。如见不到典 型的SIQIIITIII征，仅有QIIITIII征，而无SI加 深或仅有轻微加深，一般在2mm左右，不一 定大于R波，动态观察可见随病情变化而变 浅或加深；又如无典型的右束支，仅有V1导 联S波上升支或下降支挫折、粗钝。
处，小腿为髌骨下缘10cm处，两侧相差 1cm以上即有诊断意义。
五、辅助检查
• 1、化验检查 缺乏特异性，常见的有： • ⑴ WBC增多。 • ⑵ ESR增快。 • ⑶ 谷草转氨酶可轻度升高。 • ⑷ 乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶升高。 • ⑸ D-二聚体 敏感性高特异性差，急性
PTE时升高，小于500ug/l，有排除诊断的 价值。
• 第三，误诊漏诊率高。
一、提纲
• （一）危险因素 • （二）病理和病理生理 • （三）临床表现 • （四）辅助检查 • （五）自然病程 • （六）诊断和鉴别诊断 • （七）治疗 • （八）预防
二、危险因素
1、年龄与性别：随年龄增加而增加，儿童 3%，大于60岁20%，50—60岁最多见； 性别：儿童及青春期无差别，20—39岁女 性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。
• 7、妊娠和避孕药：高7倍。 • 8、吸烟。 • 9、其他：如肥胖、脱水、某些血液病、
代谢病、肾病综合症、静脉内插管等。
三、病理和病理生理
• 1、病理 可累及多只肺动脉，栓塞部位右
肺多于左肺，下叶多于上叶。组织学特征： 肺泡内出血，肺泡壁坏死，很少发现炎症， 极少产生空洞，可有肺不张，胸膜表面常 见渗出，1/3为血性，梗死区形成瘢痕。