调研报告：关于基层医疗卫生机构综合服务水平的调查和思考我国医药卫生体制改革不断深入，医疗制度创新与体制改革进入攻坚的关键时刻，扭转医疗卫生体系重城市、轻基层的局面，彻底改变基层缺医少药和缺乏高素质人才的状况，提升基层医疗机构的服务能力和服务水平，成为当前医疗卫生工作的战略重点。

为全面了解全市基层医疗卫生综合服务情况，提高基层医疗卫生服务质量，提升服务能力，改善医疗环境，课题组历时三个月查阅了国内外大量关于基层医疗卫生服务机构建设的文献，并对我市部分基层医疗卫生服务机构的工作情况进行了实地调查，立足实际，对多个方面存在的问题提出对策建议，并形成此调研报告。

一、发展现状全市辖6区2县1市，常住人口722.14万人，拥有各级各类医疗卫生机构4690个，其中：公立综合医院63个，中医医院12个，妇幼保健院（站）12个，乡镇卫生院109个，社区卫生服务机构256个（社区卫生服务中心59个，社区卫生服务站197个）。

全市医疗卫生机构有床位数5.79万张，卫生技术人员6.21万人，管理人员0.47万人。

其中执业（助理）医师2.29万人、注册护士2.8万人。

全市平均千人拥有病床8.02张、卫生技术人员8.6人、执业（助理）医师3.18人。

全市现有规范化村卫生室1363个。

(一)医疗卫生事业发展进入快车道建立了农村医疗卫生服务保障机制。

为突显公益性质，以建立基层医疗卫生保障机制为突破口，我市先后制定下发了《关于深化医药卫生体制改革实施意见》等重要政策性指导文件，出台了一系列农村卫生保障政策：一是明确了各级政府是农村医疗卫生机构的投入主体。

二是落实了乡镇卫生院的建设、管理和投入责任。

三是实行了村级公共卫生服务补助政策。

加强了卫生基础设施建设。

从2013年开始，市财政每年安排1000万元，区、县财政按1∶1的比例配套，重点改造偏远贫困地区的乡镇卫生院、村卫生室的业务用房、配备基本设备，并作为市政府为民办实事积极推进。

2013年市政府制定“基层医疗卫生机构建设三年行动计划（2013-2015年）”，市财政每年投入3000万元，区县（市）财政按照不少于2倍的比例配套，从基础建设、设备配备、人才队伍等三个方面加强建设。

近年来，全市利用中央、省市各级财政资金3.4亿元，完成县级医院建设项目4个、乡镇卫生院维修建设项目55个、标准化社区卫生服务中心建设项目29个，总建筑面积达21.72万平方米。

推进了公共卫生服务均等化。

一是公共卫生服务能力建设逐步加强，卫生应急指挥机构和公共卫生服务体系进一步完善。

经过努力，投资2.4亿元、占地60亩、建筑面积达3.2万平方米的市公共卫生中心已正式投入使用。

二是全面推广实施基本公共卫生服务项目，市级财政预算安排基本公共卫生服务专项经费，并逐步加大投入。

全市年人均基本公共卫生服务经费已由2011年的25元/人年增加至目前的35元/人年。

三是推行多层级的基本公共卫生服务绩效考核。

市卫生、财政部门联合对区、县（市）基本公共卫生服务完成情况、经费配套、专项资金分配使用、群众满意度等进行半年度和年度考核，考核结果记入区县(市)卫生部门年度绩效考核范围，并与市级公共卫生经费补助挂钩，实行奖优罚劣。

卫生人才队伍建设取得新进展。

针对基层医疗机构卫生服务人才队伍整体素质不强的问题，市卫生、人社、编制、财政等部门联合制定下发了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的实施意见》。

近5年来，全市有1800余名基层医技人员通过函授、进修取得医学本专科学历。

以卫生职业技术学院和市妇幼保健院等为基地，开展了11个专业、近30个班次，培训乡镇卫生专业人员2000多人次；同时建立了乡村医生长效培训机制。

由县级卫生行政部门组织，采取集中培训、以会代训等形式，对全市持证乡医每年进行两次轮训，促进了乡村医生业务素质和技术水平的提高。

(二)医药卫生体制改革逐步深入两个全覆盖。

一是基本医疗保障制度全覆盖。

全市面向城镇职工、农村居民、城镇居民三个群体的基本医疗保障制度已经覆盖近680万人，参保率由原来的56%提高到目前的95%以上。

二是基本药物制度实行全覆盖。

2011年底开始在全市乡镇卫生院、政府办社区卫生服务中心及行政村卫生室相继实施基本药物制度，基层医疗机构药品消耗总量下降40.2%，门急诊和住院次均费用、中药品费用分别下降39.78%和29.73%，明显减轻患者医药费用负担。

加强医疗卫生服务体系建设。

在进一步加大基础设施建设的基础上，全面完成乡镇卫生院人事分配制度改革，乡镇卫生院设备配置已完成政府集中采购招标；组织二级医疗机构支援36所乡镇卫生院；培训乡镇卫生院院长或副院长175名、检验和影像专业人员89名。

落实基层医改，转变社区卫生机构服务模式。

按每千服务人口0.8人的标准核定了社区卫生服务机构的编制，按每千服务人口1.2人的标准核定了乡镇卫生院人员编制，全市共核定基层医疗机构编制6718名，全面实施基本药物制度，全员实行绩效考核，财政对基层医疗机构开展基本公共卫生服务、基本药物零差率销售及机构建设、人员经费等给予补助。

同时建立了以量化绩效考核为核心的基本公共卫生服务项目管理模式，充分运用信息网络手段，加强监管，促进基本公共卫生服务项目落实，效果惠及广大市民，市民对基本公共卫生服务的知晓率和满意率不断提升。

积极实施双向转诊和“手牵手”帮扶工程。

明确市、县两级医院帮扶基层医疗机构范围和内容，要求上级医院与基层医疗机构签订“手牵手”帮扶协议，实现了对口指导帮扶和双向转诊的医疗服务。

二、存在的问题(一)卫生资源布局与结构不合理基层卫生资源配置不平衡。

城乡之间、区域之间卫生资源分布差距大。

据统计全市66％的农业人口，只拥有33％的床位，27％的业务用房，40％的卫生医务人员，7.4％的总资产。

先进的医疗仪器设备和技术、高级卫生技术人员主要集中在城市医院，而农村卫生资源匮乏，卫生技术人才严重不足。

同时，基层医疗卫生管理体制改革相对滞后，人才缺乏、技术水平低、服务设施落后的矛盾十分突出，未能充分发挥其基本医疗、预防保健的整体功能；不同隶属关系的医疗机构条块分割，卫生行业管理体制不健全，医疗机构的设备配置与资源共享率低。

医疗保障存在城乡差别。

目前，我国城市实行城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，农村实行新型农村合作医疗制度，各成体系。

城乡医疗保障制度在筹资方式和水平、运作方式、保障水平方面存在差异。

如筹资方式，城镇职工基本医疗保险筹资主要是财政补贴、单位和个人缴费，而城镇居民医疗保险和合作医疗主要是财政补助和个人缴费；如筹资水平，城镇职工医疗保险每人每年平均1200元左右，而居民医保和合作医疗在100—200元左右，近年已达300元左右；如保障水平，2013年，城镇职工基本医疗保险住院补偿率为75%左右，而城镇居民基本医疗保险纳入新农合后，总住院补偿率还不到40％。

(二)基层医疗卫生机构运营缺乏活力基层医疗卫生机构服务理念与服务模式陈旧。

功能定位不够明确。

一是基本公共卫生与基本医疗职能之间的关系模糊，按照政策要求，基层医疗机构应当将其工作重点放在基本公共卫生方面。

但实际上，大部分基层医疗机构的主要职能（约占70%左右）均体现在基本医疗方面，公共卫生仅占30%，主要表现在医务人员工作重心分配上。

二是相关功能并未充分实施，特别在健康教育、疑难疾病的鉴别和转诊功能方面不突出；全科医生作用得不到充分发挥；社区首诊制度未真正落实；群众分级诊疗难以实现；社区群众健康管理的系统性难以体现等。

服务模式缺乏创新。

一是双向转诊等服务模式正在我市稳步推行，但是服务模式仍较为单一，具体表现在全科医生服务团队组建缓慢,团队服务内容落实不到位；家庭医生上门服务因人员不足，难以达到群众要求；公共卫生服务普及率不高；健康管理制度落实不到位；医务人员因缺乏激励机制而积极性不高等，以上也是老百姓对基层医疗机构服务满意度不高的重要原因。

二是健康教育投入不足，健康教育网络薄弱，专业人才缺乏，导致健康教育工作不够深入，宣教内容陈旧。

与此同时，社会上健康知识的宣传行为未能受到有效监管，不少传媒的医疗、保健广告和商业性的健康教育讲座泛滥，内容失实，误导人群卫生需求。

调查中发现，群众选择基层医院就诊的主要原因是较近、医疗费用低；不愿意来基层医院就诊的原因是设备简陋、医疗水平低。

而群众最希望基层医疗机构解决的是四个方面问题：预防保健、看病治病、养老、大病急救。

基本药物制度限制。

2013年5月，《国家基本药物目录》（2012年版）正式实施。

国家将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物，降低个人自付比例，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物，且主要先由基层医疗机构开始执行。

但是，由于目录限制以及采购配送难以到位，导致基层医疗机构一些常见的慢性病治疗药物缺乏，限制了基层卫生医疗机构医疗能力的发挥和提升，致使一些本可在基层能治好的病不能得到有效治疗，居民只能舍近求远去大医院治疗。

导致基层医疗机构病人流失，也严重影响医务人员积极性。

机构运行存在困难。

由于市场机制的引入，个体私营卫生机构的竞争以及人们对健康的重视，使人们对医疗机构的服务水平和医疗条件提出更高的要求，而缺乏相应配套设施、设备与专业技术人才的基层医疗机构越来越难以满足人们的看病需求，人们纷纷涌入大城市就医。

再加上地方资金配套困难、没有形成相对完善的医疗卫生服务体系，基层医疗服务环节多、效率低，部分基层医疗卫生机构债务负担加重，已对正常运营形成制约。

(三)卫生技术人才队伍结构性矛盾突出目前，我市基层医疗机构中，在职人员学历以大专学历为主，职称以初级职称为主。

据统计，本科及以上学历的只占20.89％，大专学历不到50％；中级以上职称仅占14.3％，初级占68.9％;执业医师仅占17.5%,全科医生占3.5%；公共卫生岗位专职人员仅占20.3%。

全市6个城区通过国家考试考核并得到国家认可的仅有380名全科医生，且注册率不高，离社区卫生服务机构设置标准要求配置还有相当大的缺口。

截至2013年底，我市城乡基层医疗机构的执业医师与注册护士的医护比为1∶1.34，与《湖南省城市社区卫生服务中心标准(试行)》中规定的“每名执业医师至少配备1名注册护士”的要求相比，还有差距。

同时，公卫医师、全科医师和护理人员，以及职业化卫生管理人员缺乏，卫生系统卫技人员年龄老化严重。

从调查中我们发现，基层医疗机构人才流失现象也比较严重，加剧了人才缺口；每年人才招聘规模较小也是原因之一。

(四)基础设施建设及信息化建设落后截至目前，全市仍有28.97％的社区卫生服务中心和59.56％的服务站建筑面积未达到标准要求，部分社区卫生服务机构环境较差，基础设施较为简陋；村卫生室的业务用房面积、建筑结构、基本医疗设备、医疗技术等问题也十分突出。