a-糖苷酶抑制剂
一、种类： 一、种类：阿卡波糖 种类 伏格利波糖 二、作用机制： 作用机制：
小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖苷酶 抑制a 糖苷酶， 抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖
胰岛素
– 直接降低血糖 – 通过降低高血糖而改善β细胞功能和 通过降低高血糖而改善β 胰岛素抵抗 – 不兴奋内源性胰岛素释放
胰 岛 素 分 泌
高葡萄糖水平 第1相
基值
第2相
0～5 分钟 时间
正常人胰岛素分泌特点
胰 岛 素 分 泌
高葡萄糖水平 第1相
基值
第2相
0～5 分钟 时间
糖尿病的治疗
饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 糖尿病教育
2型药物联合治疗
小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果， 小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并 能够减少单一药物的毒副作用。 能够减少单一药物的毒副作用。 早期联合治疗对强化血糖控制、 早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭 至关重要。 至关重要。 主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：
排名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total 国家 印度 中国 美国 俄联邦 日本 巴西 印度尼西亚 巴基斯坦 墨西哥 Ukraine 所有其他国家 1995 (百万 百万) 百万 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7 135.3 国家 印度 中国 美国 巴基斯坦 印度尼西亚 俄联邦 墨西哥 巴西l 巴西 埃及 日本 所有其他国家 2025 (百万 百万) 百万 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5 103.6 300.0
DCCT强化治疗的结果 DCCT强化治疗的结果
美国DCCT 1441例 美国 DCCT 对 1441 例 1 型 DM6.5 年研究 ,INS 强化 DCCT对 DM6 年研究,INS ,INS强化 治疗组: 治疗组: 视网脉病变危险↓76% 进展↓54% 视网脉病变危险 ↓76%, 进展 ↓54%, 增殖性视网 膜病变等↓47% 膜病变等↓47%; 40mg/24h mg/24 39% 尿 蛋 白 ≥40mg/24h 风 险 ↓39%, 尿 蛋 白 300mg/24h风险↓54% mg/24 ≥300mg/24h风险↓54%; 临床神经病变发生率↓60% 临床神经病变发生率↓60%
妊娠糖尿病
糖尿病治疗的基本目标
缓解症状 改善生活质量 预防各种急、慢性并发症 减少死亡率 治疗各种伴发疾病
始动因素不同，治疗策略也应不同 始动因素不同，
◆
以β细胞功能缺陷为主者,1型糖尿病首选胰岛素治疗， 细胞功能缺陷为主者,1型糖尿病首选胰岛素治疗， ,1型糖尿病首选胰岛素治疗 型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。 2型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。 以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。 以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。 严重β细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者， 严重β细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早 联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。 联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。
第二、 第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点
名 称 半衰期
(h)
峰 值
(h)
作用时间
(h)
最大剂量
(mg)
肾脏排泄
(%)
格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列波脲 格列喹酮 格列美脲
2-4 1-5 6-15 1.5 1.5 4-7
4 11-2 33-6 22-3 22-3 33-5
2020-24 1212-14 1010-15 8-12 4-6 24
糖尿病治疗新进展
仁济医院内分泌科 刘 伟
糖尿病: 全球面临的威胁 糖尿病:
百万
1995 3.5 115 118
2000 4.4 147 151
2010 5.5 215 221
1型 型 2型 型 共计
Amos AF et al. Diab. Med 1997; 14: 57-585
2型糖尿病患者估计前10位的国家
American Diabetes Accosiation, 2003
WHO血糖指标图示 WHO血糖指标图示
空腹血糖 (mmol/L)
糖尿病
7.0 6.1
IFG 正常糖耐量
IGR IGT
7.8
11.1
IGR=IFG+IGT
75g OGTT2小时 小时 血糖值(mmol/L) 血糖值
糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并 糖尿病诊断标准的确立： 发症的关系
胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 胰岛素强化治疗，
早餐多, 早餐多,
RI 25~30% 25~30%
中餐少, 中餐少,
RI15 20% RI15~20% 15~
晚餐中量, 晚餐中量,
RI 20~25% 20~25%
睡前小
NPH20 NPH20% 20%
胰岛素泵（CSII） 胰岛素泵（CSII）
40% 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20 20% 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15 15% 中餐前和晚餐前各15% 睡前10 可少量进食) 10% 睡前10%(可少量进食)
20 15 视网膜病变(%) 视网膜病变(%) 10 5 0
FPG(mg/dl) 2hPG (mg/dl) HbA1c(%) 42- 8734- 759086939698- 101- 104- 109- 12094- 102- 112- 120- 133- 154- 1955.5- 5.6- 5.75.8- 8.2-
1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病(如结核病) 严重疾病(如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除, 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增 多症,慢性钙化性胰腺炎等等
替代和强化治疗
两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N R+N， 四次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N
基础胰岛素作用
抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制餐前、 抑制脂肪分解、 抑制脂肪分解、酮体产生
正常人的胰岛素分泌
正常人每天分泌胰岛素40—50u 正常人每天分泌胰岛素40—50u，基 础分泌0.5— u/h，占总量50%； 础分泌0.5—1 u/h，占总量50%； 餐后高峰分泌占总量50%。 餐后高峰分泌占总量50%。
2型糖尿病胰岛素治疗的适应症
对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达 标的患者 口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者， 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 胰岛素的应用形式有补充、 胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗
糖尿病的胰岛素治疗 糖尿病的胰岛素治疗
糖尿病分型
1型糖尿病
A.免疫性 A.免疫性 B.特发性 B.特发性
2型糖尿病 其他特异型
A. B. C. D. E. F. G. H. B细胞功能基因缺陷 B细胞功能基因缺陷 胰岛素作用的基因异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂所致的糖尿病 感染 非常见的免疫介导的糖尿病 并有糖尿病的其他遗传综合征
20 30 320 100 180 8
50 89 80 70 5 60
磺脲类药物继发性失效的原因及处理
原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADA 一部分可能未被识别的LADA 处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/ 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂
基础－ 基础－餐前强化胰岛素给药吸收模式
75
Plasma Insulin U/ch
Dinner
50
25
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Time
胰岛素强化治疗适应证
1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人 胰岛素替代治疗方案不能达到目的时, （ 胰岛素替代治疗方案不能达到目的时, 可考虑 强化治疗） 强化治疗） 妊娠合并糖尿病
双胍类药物作用机制
作用机制： 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化
噻唑烷二酮类药物作用机制 噻唑烷二酮类药物作用机制
作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用 4、改善脂质代谢
–磺酰脲类(SU)，每年约5-10 % 磺酰脲类(SU)，每年约5 –二甲双胍类(MET)，每年约5-10 % 二甲双胍类(MET)，每年约5
2型糖尿病合理治疗方法
100 OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l) 80 60 40 20 0 空腹血糖 (mg/dl) 80 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 120 160 200
◆ FPG
2hPG ▲ HbA1c
3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4-
Diabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003
诊断时应注意： 诊断时应注意：
除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状， 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状， 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准； 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准； 血糖为静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候， 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等） 诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等） 下进行 尿糖测定不能用于诊断