0
10
20
30
40
50
60
70
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性 并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51.
中国2型糖尿病患者 HbA1c 达标率
中国糖尿病健康管理调查 2004 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例
肾功能不全患者禁用二甲双胍
二甲双胍以原形 由肾脏排泄 肾功能不全 血清肌酐水平 男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L) 女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L) 肌苷清除率<60ml/min2 二甲双胍 在体内聚集
乳酸性酸中毒
二甲双胍
噻唑烷二酮增敏剂类
胰岛素增敏剂 通过激活存在于肝脏、肌肉、脂肪组织中的过氧化物酶 体增殖物激活受体γ(PPARγ受体)来提高胰岛素的敏感性 改善ß 细胞功能 单药或联合其他药物治疗，低血糖风险小 对高密度脂蛋白及游离脂肪酸有益
29.5%
30% 20% 10% 0
<6.5%
6.5 - 7.5% >7.5%
0
<6.5%
< 7.0%
>8%
潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004
Pan CY. Cur Med Res Opin. 2009; 25: 39-45
UKPDS：糖尿病相关并发症与HbA1c
相对危险
2型糖尿病药物治疗的新进展
南京大学医学院附属鼓楼医院 胡 云
糖尿病的发病率越来越高
2002年全国营养调查
（18岁以上人口）
5 4 3 2 1 0 4.5 2.6 1.8
患病率（%）
总人群
城市
农村
• 我国大城市20岁以上人群糖尿病患病率已达6.37%
采用多阶段分层整群随机抽样法，共测定18岁以上人群血糖52416人， 糖尿病诊断参照1999年国际糖尿病联盟标准
1.0-2.0 0.5-1.4
0.5-1.5 0.5-0.8 不等 0.5-1.0 0.5-0.8
双胍类：二甲双胍
►优点
减少肝脏葡萄糖产生 罕见低血糖 安全性高 体重增加少 对血脂有益 减少大血管并发症 (UKPDS)
►缺点
• • • •
乳酸酸中毒 胃肠道反应达到50% 不耐受达到4% 禁忌症： 肾功能损害 心衰需要药物治疗 缺氧状态
中国糖尿病健康管理调查 2006 • 中国18个城市60家医院登记治疗超过 12个月的糖尿病患者 • 参与分析的患者 2702 例
平均HbA1c：7.6%
平均HbA1c：7.7%
50% 40%
44.6% 25.9%
达标率（%）
50% 40% 30% 20% 10%
41.1%
28.3% 26.8%
达标率（%）
HbA1c每降低1%
N=3642
危险降低
(P<.0001)
糖尿病 相关死亡 心肌梗死 微血管 并发症 截肢或因为外周 动脉疾病死亡
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years.
噻唑烷二酮类(TZD)的作用机制
PPAR激动剂
属于核受体转录因子家族 与RXR合成二聚体 增加对胰岛素的反应
• 增加葡萄糖摄取 • 降低脂肪酸释放
蛋白合成
PPAR
RXR
基因转录
mRNA
调节基因转录以调控脂代谢； 与脂肪细胞分化及线粒体产 生有关，与糖尿病，肥胖， 高血压及炎症有关
噻唑烷二酮类：生物效应
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.
1%
2型糖尿病的病理生理缺陷
胰高血糖素 （a细胞）
胰腺 胰岛素 （β细胞） 肝脏中葡 萄糖产生
胰岛素抵抗
肌肉、脂肪摄取 葡萄糖 肝脏
高血糖
肝脏
肌肉
脂肪
各类药物降糖疗效
干预措施
磺脲类药物
HbA1C下降幅度(％)
水钠潴留
水肿和体重增加
加重心衰风险
性钠运转通道
与胰岛素联合应用可能加重 水钠潴留！
• • • • •
水肿患者慎用 心衰NYHA分级Ⅰ和Ⅱ级密切监测 有心衰危险的患者密切监测 心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用2 心衰及其他心血管疾病慎用3
胰岛素促泌剂发展历程
瑞格列奈 那格列奈 格列美脲
●
加速脂肪细胞分化 增加游离脂肪酸的摄取及储存；提高皮下脂肪的蓄积vs.内 脏脂肪 降低甘油三酯水平从而减轻胰岛素抵抗，导致葡萄糖摄取 增加（GLUT1和GLUT4易位） TNF-a表达减少 不增加或轻微增加胰岛素分泌，胰岛素增敏剂
●
●
●
●
TZD的不良反应——水钠潴留
机制不明
可 能 原 因
血管扩张 直接血管活性效应 毛细血管内皮细胞通透性 激活肾小管的醛固酮敏感
%
10.6 8.7
9.7
10.6 8.8
9.7
男性 女性 总体
标化患病率
中国住型糖尿病
眼病
糖尿病肾病
20.5
35.7
34.7
22.5
神经病变
高血压 9.1 34.2
44.9
61.8
脑血管病 心血管病
糖尿病足
1.9 4
5.2 2.6
13.2 17.1
患病率（％）
1.0-2.0
双胍类药物 格列酮类药物
格列奈类药物 α-糖苷酶抑制剂 胰岛素 GLP-1 DPP4
Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferranini E, Holman R, Sherwin R, and Zinman B. 最新 ADA/EASD 2 型糖尿病管理共识 Online in Diabetes Care 2008; 31(12) and Diabetologia October 2008
李立明, 等. 中华流行病学杂志, 2005, 26: 478-484.
2007年6月~2008年5月中国20岁以上成年人糖尿病患病 率已达到9.7%!
20
患 病 率 （ ）
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 原始患病率
Wenying Yang, NEJM 2010;362:1090-101