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护理措施
护理诊断
4.药物：遵医嘱使用降低颅内压（甘露醇、甘 油果糖）、止呕护胃（胃复安）、止血、营 养脑神经及促进骨骼生长的药物。
5.疼痛护理：予抬高床头30°，避免用力大便 。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓 ），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交 流等转移注意力。
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护理措施
护理诊断
3.体位:绝对卧床(卧硬板床，急性期头部不用 枕，保持脊柱平直，受伤椎体下垫以10-15CM 高度的软枕，维持腰部正常生理曲度。坚持日 夜垫枕不少于6周，鼓励病人战胜疾病，严密 观察双下肢感觉、运动情况）滚筒翻身，保持 头、颈、腰、髋在一条直线。抬高床头15-30度， 以促进颅内、及全身静脉血液回流，减轻脑水 肿。呕吐时，头偏向一侧。
护理措施
护理诊断
1.环境：限制陪客人数，保持病室安静，为患 者提供安静舒适的睡眠环境，保持病室空气 新鲜，每日开窗通风至少两次，每次30分钟 以上。
2.病情观察：备心电监护，遵医嘱予氧气吸入 （4L/min），密切观察患者神志、瞳孔、生 命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况 ，如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼 吸急促等情况应立即汇报医生，遵医嘱给予 相应处理，并做好护理记录。
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一例多发伤患者的护理查房
2017年02月
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病史汇报
总纲
护理相关
•入院情况 •护理体检 •实验室检查
•护理诊断 •护理措施 •护理评价
知识链接
• 概述 • 致伤因素 • 临床表现 • 治疗原则 • 护理相关
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病历介绍
病情摘要
1042床 孙贵才，男，61岁，住院号：201704426，患者因 高空坠落伤后胸背部疼痛，活动受限1小时余，CT检查显示 “左侧肩胛骨骨折，双肺炎症或挫伤”，DR示“T12椎体轻度 契形变，腰椎退变”，于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。 既往有高血压病史，具体不详，23:24患者头痛，烦躁，CT示 “脑挫裂伤”经我科医生会诊后，由骨科转入我科，入科时，患 者神志模糊，GCS评分：11分，自理能力评分：20分，Autar 评分：10分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏 感，测体温：37.2℃，血压：131/77mmHg，心率：62次/分， 呼吸：17次/分。入科后，医嘱予心电监护，氧气吸入，止血， 降颅内压，营养脑神经等对症治疗。
02-23 D-二聚体0.87mg/L ↑ 中性粒细胞78.50% ↑ 总胆汁酸 17.50umol/L↑ 谷氨酸脱氢酶11.90U/L↑ 乳酸2.43mmol/L ↑ 胱抑素C 1.14mg/L↑
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护理诊断
护理诊断
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。
2. 疼痛 与颅内压增高有关
健康宣教：
1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免 因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。 多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够 的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的 食物,可多食菌类食物,增强免疫力。
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护理措施
护理诊断
6.饮食护理：患者呕吐时，予禁食，正常后可 由流质（如白粥、骨头汤、鱼汤等）慢慢过 渡到正常饮食，多食蔬菜、水果及菌菇类等 富含高营养、高蛋白、高纤维素的食物，可 汤中带麻油。忌辛辣刺激、油腻的饮食。少 食糖类、豆制品类等产气食物。
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肢体功能障碍及长期卧床有关。
9.有截瘫的危险 与胸椎契形变有关
10.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫
发作、坠积性肺炎
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护理诊断
11. 舒适的改变 与疼痛、活动受限有关 12. 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 13. 自理缺陷 与长期卧床有关
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病历介绍
病情摘要
02-05 09：05患者GCS评分：13分，不烦躁，未呕吐，腰围 固定在位，可经口进流质饮食，予绝对卧床，滚筒式翻身知识 宣教。02-07 00：50患者呕吐，为胃内容物，遵医嘱予盐酸甲 氧氯普胺10mg肌肉注射，后不呕吐，02-09 08：00患者神志 清楚，GCS评分：15分，仍时有呕吐，医嘱予盐酸甲氧氯普 胺10mg每晚肌肉注射（02-11停医嘱），02-10 17：40患者诉 头痛难忍，医嘱予20%甘露醇125ml静脉快速滴注，后头痛缓 解，02-15 医嘱停心电监护，氧气吸入。现入院第23天，神志 清楚，生命体征平稳，四肢肌力正常，全身皮肤完好，予床上 小幅度活动，滚筒式翻身。
护理措施
护理诊断
9.安全护理：嘱家属24小时陪护，床栏保护。 如烦躁，必要时可使用约束带，镇静剂。
10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相 关知识，做好脑挫裂伤、胸椎骨折的相关知 识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强 患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信 。
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护理体检
病情摘要
患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 对光反应敏感，胸腰背部仍疼痛，腰围固定在位，测 体温：36.7℃，血压134/84mmHg，心率：70次/分， 呼吸：18次/分。
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实验室检查
病情摘要
02-05 D-二聚体6.18mg/L ↑ 纤维蛋白原1.94g/L ↓ 白细胞 10.53×109 ↑ 中性粒细胞86.61% ↑ 嗜酸粒细胞 0.00%↓
3. 有受伤的危险 与疼痛不适、烦躁不安有关
4. 营养失调：低于机体需要量 后高代谢、呕吐等有关。
与脑损伤
5有血栓的危险 与凝血功能障碍有关
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6.焦虑、恐惧 与疼痛、担心疾病愈后有关
7.清理呼吸道低效 与胸椎变形、肺损伤有关
8.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和
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护理措施
护理诊断
7.基础护理：保持床单元整洁、干净，及时更 换衣物，腰围固定在位，修剪指甲，温水泡 手足每日两次，保持口腔清洁。
8.功能锻炼：指导患者有效咳嗽、采用吹气球 的方式锻炼肺部功能，床上小幅度活动，家 属多给患者做肌肉按摩，防止血栓 。
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