复旦大学附属儿科医院康复中心史惟脑瘫粗大运动功能分级系统复旦大学附属儿科医院康复中心史惟分类与分型⏹损伤部位：四肢瘫双瘫偏瘫（三瘫单瘫）⏹损伤类型: 痉挛手足徐动共济失调混合⏹损伤程度: 轻中重⏹行走能力: 能行走不能行走⏹功能技能: ?分型的难点⏹年龄对分型的影响⏹类型简繁的利弊⏹分型对康复治疗理念的影响脑瘫粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System ,GMFCS)⏹Palisano 等人1997年建立，国际上被广泛使用⏹根据年龄变化规律（4个年龄组0-2 2-4 4-6 6-12）⏹评价内容：粗大运动功能中的坐和行走能力（5个级别）⏹主要目的：反映儿童日常生活中的技能脑瘫粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System ,GMFCS)Palisano R,Rosenbaum P,Walter S,et al.Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy.Dev Med Child Neurol,1997,39(4):214-223GMFCS 五个级别的最高能力GMFCS 信度⏹原著者最初信度报告（1997）:0-2岁: kappa 0.55 2-12岁: kappa 0.75⏹录像信度报告（2003）：kappa 0.84 (主要差异在3-4级)⏹原著者家长信度报告（2004）：ICC 0.94 (专业人员与家长)⏹对象：77例婴幼儿脑瘫(男41 女36) 平均19.4个月(SD1.6)单侧瘫27 双侧瘫42 运动障碍型8例全部随访至2-4岁年龄组⏹方法: GMFCS 的前后一致性分析⏹结果：42%对象有1-2级的改变,GMFCS 在小于2岁组有着较低的精确性,需要在2岁以后重新确定GMFCSJAN WILLEM GORTER ，MARJOLIJN KETELAAR ，PETER ROSENBAUM ，ET AL ，Use of the GMFCS in infants with CP: the need for reclassification at age 2 years or older Developmental Medicine & Child Neurology 2008, 51: 46–52GMFCS 在婴幼儿中的应用:需要在2岁重新分级中文版脑瘫患儿粗大运动功能分级系统信度和效度研究⏹对象：91例脑瘫(男58 女33) 平均49.4个月(SD33)四肢瘫41例，双瘫31例，偏瘫12例，三瘫1例，混合型和徐动型5例,共济失调1例⏹方法: 重测信度和不同评价者间信度，与GMFM88的相关性⏹结果：重测信度（ICC 值为0.99）；评估者间信度（ICC 为0.95-0.98）；与GMFM 项分值之间有良好的平行效度，坐位能力和行走能力是影响GMFCS的主要因素。

史惟, 王素娟, 杨红, 等. 中文版脑瘫患儿粗大运动功能分级系统的信度和效度研究[J]. 中国循证儿科杂志, 2006, 1(2): 122-129.GMFCS扩展修订版⏹虽然GMFCS被证实在大于12岁的脑瘫患者中具有很高的使用价值，但是大量研究认为环境对脑瘫患者（尤其是大于6岁）的移动能力有着明显的影响⏹需要改良GMFCS的建构，以期与ICF框架更为相符，重视身体、社会、姿势及诸如兴趣爱好、动机等个人因素对粗大运动功能表现的影响，充分考虑能力（个人在自然环境中能做什么）和表现（个人在现有环境中所做的）的区别⏹对象：18名物理治疗师、30名儿童保健专家⏹方法: 评估方法：GMFCS 扩展修订版(GMFCS E&R)的内度修订6-12岁组内容并扩展12-18岁组分析方法：特尔菲评价法（专家评价法）专家一致同意率至少大于80%⏹结果：通过3论特尔菲评价，专家们一致认同GMFCS E&R 各级别内容表述的清晰和准确性，明确了GMFCS E&R 的内容效度。

Palisano R J ，Rosenbaum P ，Bartlett D ，et al ，Content validity of the expanded and revised Gross Motor Function Classification System ，Developmental Medicine & ChildNeurology 2008, 50: 744–750GMFCS 扩展修订版的内容效度⏹对象：130例6-18岁脑瘫学生(男93 女37) 平均11.5岁四肢瘫32例，双瘫65例，偏瘫7例，三瘫5例，不随意运动型15例,共济失调6例⏹方法: 教师、家长、治疗师、医生间信度，与GMFM88相关性⏹结果：评估者间信度（ICC 为0.84~0.92 0;6～12岁年龄组康复医生、物理治疗师、教师间的信度（ICC 值在0.86～0.92之间）高于家长与他们之间的信度（ICC 值在0.80～0.84之间）;在12～18岁组康复医生、物理治疗师、教师间的信度（ICC 值在0.90～0.93之间）与家长和他们之间的信度（ICC 值在0.88～0.90之间）相当。

Shi W, Yang H, Li C, et al. Expanded and revised gross motor function classification system: study for Chinese school children with cerebral palsy[J]. Disability & Rehabilitation, 2014 (5): 403-408.中文版GMFCS-ER在特殊教育脑瘫学生评价中的应用GMFCS 稳定性研究⏹85例脑瘫整体: Kappa0.79 第1阶段-第4阶段: Kappa0.68第2阶段-第4阶段: Kappa0.82 第3阶段-第4阶段: Kappa0.87Wood E, Rosenbaum PL.The Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy: a study of reliability and stability over time. Dev Med Child Neurol 2000，42:292-296.⏹610例平均6.8岁脑瘫间隔33个月GMFCS 再评级：<6岁组Kappa0.84 >6岁组Kappa0.89McCormick A, Brien M, Plourde J, et al. Stability of the Gross Motor Function Classification System in adults with cerebral palsy[J]. Developmental Medicine & Child Neurology, 2007, 49(4): 265-269.⏹103例平均12岁脑瘫平均22岁时GMFCS 再评级Kappa0.90McCormick A, Brien M, Plourde J, et al. Stability of the Gross Motor Function Classification System in adults with cerebral palsy[J]. Developmental Medicine & Child Neurology, 2007, 49(4): 265-269.GMFCS在上海脑瘫儿童中的稳定性⏹对象：202例1.5-18岁脑瘫学生(男155 女47) 首次评级平均5.1岁最终评级10.2岁，间隔5.1年，最长12年⏹结果：76.7%患儿最终评级与首次评级保持一致，加权Kappa 值为0.84；首次评级时年龄为1.5～2岁组的稳定性最低，Kappa 值为0.78；其他各组（2~18岁）的Kappa 值在0.82～0.93之间；首次与最终评级发生改变的有47例对象，首次评级高于最终评级的有36例（36/47,76.6%），在小于4岁年龄组中表现得尤为明显史惟、杨红、王艺等，粗大运动功能分级系统在中国上海脑瘫儿童中的稳定性研究，待发表根据GMFCS对脑瘫的分类⏹⏹⏹⏹⏹GMFCS主要用途⏹确定程度⏹预测结局⏹评价群体⏹制定干预政策指标⏹分组指标通过GMFCS制定1-2岁儿童干预计划级别能力干预建议1-2岁Ⅰ能坐位时自由使用双手能转换成坐位或坐位转换成其他姿势能爬行和扶站能扶着家具步行18个月-2岁：独自行走给予孩子机会鼓励其在各种活动中更好地改进运动的速度、平衡性和协调性Ⅱ能在地面保持坐位，但可能需要手支撑能腹爬或四点爬能扶站或扶着家具走几步给予孩子机会鼓励其完成独坐、使用手爬行和完成各种姿势转换Ⅲ能在扶持下背部状态下维持坐位能腹爬提供合适的椅子给予孩子机会鼓励其在地面移动，使用手支撑独自保持坐位，以及扶着物体从坐位成站立位Ⅳ能够控制头部位置需要躯干支撑在地面维持坐位维持坐位不稳定，难以从仰卧位翻成俯卧位提供合适的椅子提供合适的洗浴辅助设施给予孩子机会鼓励其翻身Ⅴ在俯卧位和坐位状态下，孩子头部和躯干不能抗重力，翻身需要成人协助提供合适的椅子提供合适的洗浴辅助设施给予孩子机会鼓励其控制头部通过GMFCS制定2-4岁儿童干预计划2-4岁Ⅰ能独自行走给予孩子机会鼓励其爬楼梯Ⅱ在地面坐位状态下使用手时难以保持平衡能转换成坐位或坐位转换成其他姿势在平稳的地面能扶站依靠爬行能来回移动可以扶着家具移动依靠助行器实现移动提供助行器给予孩子机会鼓励其独自完成站立和行走Ⅲ在地面能保持坐位，但常常采用“W”坐能腹爬或四点爬能扶着站立和短距离移动能借助助行器走动但需要协助其控制和改变方向提供助行器给予孩子机会鼓励其扶着站立和短距离移动，借助助行器走动评估在户外使用手动轮椅以及合适的洗浴辅助设施Ⅳ孩子被安置好后能用手维持地面坐位能翻身和腹爬不能依靠四点爬来回移动提供轮椅在户内外使用提供站立架给予孩子机会鼓励其借助手支撑保持坐位和爬行评估使用电动轮椅与阶梯升降设备Ⅴ没有独自移动能力提供轮椅在户内外使用评估使用电动轮椅与阶梯升降设备通过GMFCS制定4-6岁儿童干预计划4-6岁Ⅰ能够在社区内步行及上下楼梯Ⅱ坐在椅子上能自由使用双手能坐在地上和椅子上站起来，但是可能需要通过稳定的地面使用上肢推拉能够室内外在平整的地面上独自步行能够借助一侧栏杆爬上楼梯孩子已经不再需要移动设备提供楼梯栏杆给予孩子机会鼓励其在各种场合步行，例如凹凸不平的地面、斜坡、人群拥挤或空旷的场所Ⅲ能够坐在普通椅子上，但骨盆和躯干处需要给予支撑借助移动设备可以步行上楼梯可能需要成人帮助或借助双侧栏杆在室外可能需要转运提供有双侧栏杆的楼梯给予孩子机会鼓励其坐上和离开不同椅子以及进出轮椅，上下街边的路缘在户外练习使用手推轮椅Ⅳ能够坐在经过改装后用以控制躯干的椅子坐上和离开椅子时需要他人帮助可能可以在一个成人帮助或借助充分的支持装置下步行一小段距离在合适的室内外联系使用电动或手推轮椅给予孩子机会鼓励其实现移乘Ⅴ没有变化如果合适的话可以练习使用电动轮椅运动功能发育研究⏹运动发育进程研究可以早期预测运动功能发育结局⏹合理的脑瘫分类、分级以及精确的运动功能评价是研究脑瘫儿童运动发育规律的前提条件⏹GMFCS与GMFM相结合是分析不同级别脑瘫患儿运动发育进程的最佳方案研究状况⏹⏹10756.经典研究6572 15加拿大2002年发育曲线（n=657 6.8岁）Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, et al.Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA，2002，288: 1357-1363.加拿大2009年发育曲线（n=657 9.4岁）中重度脑瘫儿童粗大运动功能有降下的趋势Hanna S E, Rosenbaum P L, Bartlett D J, et al. Stability and decline in gross motor function among children and youth with cerebral palsy aged 2 to 21 years[J]. Developmental Medicine & Child Neurology, 2009, 51(4): 295-302.102030405060708090024487296120144168192216Age/monthsG M FM 66分值Level 1Level 2Level 3Level 4Level 5上海2012年发育曲线（n=228 3.0岁）史惟, 丁俊杰, 杨红, 等. 非线性混合效应模型评估脑瘫患儿粗大运动功能发育进程[J]. 中国循证儿科杂志, 2012, 7(4): 245-251.GMFCSⅠ级和Ⅱ级发育参数与2002样本的比较Ⅰ级Ⅱ级本研究OMG 研究本研究OMG 研究n=64n=183n=40n=80平均观察数 4.7 4.0 4.0 4.7GMFM 最大极值81.287.762.468.495%CI 78.5-83.986.0-89.361.2-63.665.5-71.2年龄-90，岁 3.8 4.8 2.7 4.495%CI 3.5-4.2 4.4-5.2 2.5-3.0 3.8-5.0◆4岁以后测试数据占比明显小于OMG 样本所致◆轻度脑瘫患儿没有持续地接受有效的康复干预GMFCSⅢ~Ⅴ级发育参数与2002样本的比较Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级本研究OMG研究本研究OMG研究本研究OMG研究n=57n=122n=29n=137n=38n=135平均观察数 4.2 4.1 5.1 3.9 3.8 3.8 GMFM最大极值52.954.340.840.424.422.3 95%CI51.9-53.952.6-55.839.4-42.239.1-41.722.7-25.720.7-24.0年龄-90，岁 2.1 3.7 2.0 3.5 1.5 2.7 95%CI 1.8-2.4 3.2-4.3 1.6-2.4 3.2-4.0 1.2-2.0 2.0-3.7没有出现GMFM66分值下降的趋势可能是由于研究样本中大于6岁的测试数据较少所致荷兰2013年发育曲线（n=423 9.5岁）Smits D W, Gorter J W, Hanna S E, et al. Longitudinal development of gross motor function among Dutch children and young adults with cerebral palsy: an investigation of motor growth curves[J].Developmental Medicine & Child Neurology, 2013.上海2014年发育曲线（n=437 4.2岁）史惟, 丁俊杰, 杨红, 等，中国上海地区脑瘫儿童与青少年粗大运动发育进程研究，待发表GMFCSⅠ级和Ⅱ级发育参数与2002样本的比较Ⅰ级Ⅱ级本研究OMG研究本研究OMG研究n=114n=183n=86n=80平均观察数 5.0 4.0 5.2 4.7 GMFM最大极值81.187.765.868.495%CI79.2-83.086.0-89.364.5-67.165.5-71.2年龄-90，岁 3.8 4.8 3.6 4.495%CI 3.5-4.1 4.4-5.2 3.3-4.1 3.8-5.0轻度脑瘫患儿粗大运动发育极值依然低于加拿大样本Ⅱ级患儿有所改善GMFCSⅢ~Ⅴ级发育参数与2002样本的比较Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级本研究OMG研究本研究OMG研究本研究OMG研究n=84n=122n=58n=137n=95n=135平均观察数 5.2 4.1 4.8 3.9 3.7 3.8 GMFM最大极值54.354.342.940.424.522.3 95%CI53.0-55.652.6-55.841.6-44.239.1-41.722.6-26.420.7-24.0年龄-90，岁 2.5 3.7 2.4 3.50.9 2.7 95%CI 2.0-3.1 3.2-4.3 2.1-2.8 3.2-4.00.7-1.4 2.0-3.7依然没有出现GMFM66分值下降的趋势可能是由于研究样本中大于6岁的测试数据较少所致谢谢。