中心静脉置管术(颈内静脉)
赣州民生结石病医院 麻醉科 钟小军
一、何谓中心静脉？
中心静脉是指距离心脏较近的大静脉， 主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。 颈内静脉置管术是指经皮穿刺颈内将导 管插入上腔静脉以测量。
二、为何要做中心静脉置管术？
禁忌症
1、躁动不安不易配合的患者 2、呼吸急促而不能取平卧位的患者 3、胸膜顶上升的肺气肿患者。
物品准备
中心静脉穿刺包：内有中 心静脉留置管，穿刺针、导管 钢丝、扩张管、固定夹，针线、 注射器、无菌切口膜，肝素帽； 另备、无菌手套，肝素、利多 卡因，生理盐水 。
操作步骤
一、定位： 颈内静脉在解剖上位于颈动脉的外侧，且梢靠 前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁 乳突肌后面。若将锁骨作为底边，胸锁乳突肌、 胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成 一个三角形，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正 好位于此三角的中心位置，在三角形的顶端处 约离锁骨上缘2-3横指作为进行点。通常进路 有三种方法：前路、中路、后路。上面讲的定 位是中路法。因为中路不易误入颈动脉，也不 易伤及胸膜腔，方法简便、可靠。
通常选择右侧颈内静脉
优点：
1距上腔静脉较近 2避免误伤胸导管 3右侧胸膜顶稍低于左侧 4右侧颈内静脉较直而左侧较迂曲
右侧颈内静脉操作
患者取平卧位，头尽量偏向对侧，并且充分暴露 上胸部及颈部；常规消毒。铺无菌巾；将物品摆放整 齐，检查物品的性能，用局麻药皮内皮下注射，穿刺 针与皮肤成30度角与中线平行，直接指向尾端，先行 试探穿刺，若试探未成功，针尖向外偏斜5-10度指向 胸锁肌锁骨头内侧的后缘。常能成功。一般刺入23CM即入静脉，见有明显暗红色血，证明进入颈内静 脉。左手固定穿刺针。右手置入引导钢针，当导丝插 入20厘米时退出穿刺针，；沿导丝置入中心静脉留置 导管，插入深度为12-15CM。退出导丝，连接注射器， 确定是否有回血，然后连接输液管，用固定夹固定导 管于皮肤上，贴贴膜，根据不同情况调节输液速度， 操作完毕
1、迅速开通大静脉通道，便于输液，输血等抢救治疗以 顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用。
2、监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克 病人和手术中的病人中使用。
3、大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间 的禁食时为了行静脉营养治疗时使用。
4、为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5、静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血
二、空气栓塞：
空气栓塞是颈内静脉穿刺置管的并发症，由于上腔 静脉压0.49-1.18KPa深吸气时接近零甚至是负压。因 此，当输液装置脱离，肝素帽脱落，液体滴空，插管时 导管没有及时夹住，空气将随病人的呼吸快速进入血液， 造成栓塞等严重的并发症。处理：取左侧卧位可使进入 的空气聚集在右心房顶部，让血流通过重力作用流入右 室进入肺部。立即夹紧开放导管，取半卧位抽吸已开放 的管子，可把聚集在右心房或其上的空气抽出。面罩吸 入纯氧或高浓度氧，此外，根据病人情况采用呼吸机， 高压氧治疗。拔管后局部消毒，穿刺点涂金霉素软膏封 闭。预防：病人取头低位穿刺，多可避免此种意外留置 管肝素帽拧紧以防脱落，加强巡视，防止液体滴空。对 躁动不安的患者，应给予镇静或约束肢体，防止导管被 拔出或脱落.
滤，静脉支架的放置等。 6、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外
周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
适应症
1、危重、休克病人 2、脱水、失血和血容量不足 3、心力衰竭和低心排综合症 4、大量输血，换血疗法 5、静脉输液，给药和静脉高营养疗法 6、心血管及其他大而复杂的手术 7、年龄大于70岁的老年人行腹部中等手 术。
注意事项
1 在试探性穿刺时，一般进针25MM即可抽得回血， 切记穿刺太深，试探性穿刺有利于术者掌握进针 的角度、方向、深度。以免穿刺的盲目性和防止 穿刺过深所造成的意外。
2 穿刺过程中注意患者的各种反映，如患者为高凝 状态，穿刺针可抽少许低分子肝素，以免造成穿 刺针阻塞。
3 穿刺一个点未成功，可选择其他穿刺点或改用其 他方法，否则可造成血肿及感染。
三、血栓形成 导管堵塞
原因：在留置管周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原 因；输入不同的药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速 度过慢；另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管 内，也极易发生导管堵塞。护理：选择适当的封管液，是 保持通畅的关键，一般用2500U肝素液封管，对不宜使 用肝素的患者，可用生理盐水封管。感染：感染是留置管 过程最常见的并发症。感染与导管材料、留置时间、全身 情况等方面有关。血栓形成，导管堵塞：原因：在留置管 周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原因；输入不同的 药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速度过慢；另外频 繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管内，也极易发生 导管堵塞。护理：选择适当的封管液，是保持通畅的关键， 一般用2500U肝素液封管，对不宜使用肝素的。
四 感染：
感染是留置管过程最常见的并发症。 感染与导管材料、留置时间、全身情况 等方面有关。
预防与护理
1 严格无菌操作；提高穿刺技术，避免反复穿刺，如 穿刺3次失败应更换静脉。否则并发症将随之增加。
2 定期更换输液装置，每24小时更换一次。尽量减少 在导管处多次加药或抽血。如果导管脱出勿再送入 血管。并做好标记，尽量缩短置管时间
4、留置导管要固定牢固防止脱出，术后定期穿刺点 消毒。
常见并发症
一、气胸：气胸是颈内静脉穿刺置管最常见的并 发症之一。在颈内静脉穿刺时，穿刺针与额面角 度大于30度易穿破胸膜发生气胸。如在穿刺时 或后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱或抽出 气体，就要考虑此并发症的可能。处理：病人立 即去枕平卧，吸氧，保持病人情绪稳定，拍摄胸 片。如气胸在15%-20%以下，可以观察病情， 让气胸自行吸收，如果气胸大于30%就要穿刺 抽气或行胸腔闭式引流。
3 保持局部创面干燥，每天用碘伏消毒更换敷料。经 中心静脉导管进行高营养疗法，发生感染的机率就 增加。由于这类病人情况差，或早已存在感染，加 之高营养较适合细菌，霉菌生长，故应随时提防感 染的发生。当临床出现不能解释的寒战、发热、白 细胞数升高、局部压痛和炎症等，即应拔除导管并 作细菌培养。