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市政基础设施移交证书
（XX工程）

工程名称： XXXXX
移交单位： XXXXX
接收单位： XXXXX

移交日期：
年 月 日
说 明
一、 为加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施交接书
制度。

二、 凡市政基础设施基建工程，在竣工验收的同时办理交接手续，填
写市政基础设施移交证书；提前接收或移交的情况下，可召开专
题移交会。

三、 此市政基础设施移交证书由建设单位（移交方主体）牵头组织填
写、办理签章，接收单位予以配合协助。

四、 工程验收合格后移交的，不填写“各单位评价意见”，可附上验
收证书；提前接收或移交的情况下，可在验收后补充相关验收证
书。

五、 移交时发现有遗留问题或需整改完善事项时，应在“遗留问题和
解决方法”栏里标注清楚，整改完成后在此栏由移交双方工作人
员签字确认。

六、 工程技术资料原则上与此移交证书同时移交，特殊情况下可在此
证书签署及工程实物移交后，再对资料予以补充完善并移交。

七、 市政设施移交证书一式六份，移交方和接收方各三份。
工 程 概 况
第1页共5页
工程名称 XXX

工程地址 XXX
起止里程 K*+***～K*+***段XX工程（XXX～XXX路）
建设单位 XXX 项目主管 XXX
监理单位 XXX 项目总监 XXX
施工单位 XXX 项目经理 XXX
勘察单位 XXX
设计单位 XXX
开工日期 XXX 竣工日期 XXX
交接日期

移
交
项
目

主要排洪渠设施情况
（此页不够位置填写
可另附页）

排洪渠及附属等 数量 备注
排洪渠（格宾挡墙16*4m） 546.955米
干砌片石碎石砂垫层（12*0.5m） 546.955米
预留1250砖砌雨水检查井 5座 左右侧
Ⅱ级钢筋混凝土雨水管（DN600） 63米 左右侧
Ⅱ级钢筋混凝土雨水管（DN800） 23米 右侧
沉砂池（600*800mm） 18个 左右侧
HDPE双壁波纹管（DN300） 36米 左右侧
彩色混凝土砖巡河步道 1695.56平方 左右侧
钢筋混凝土栏杆 1093.91米 左右侧
边坡喷播植草 12952.23平方 左右侧

工程造价（估算） 人民币：XXX万元
各 单 位 评 价 意 见

第2页共5页

施
工
单
位
自
检
评
价
意
见
（章）

项目负责人（签名）： 年 月 日

设
计
单
位
评
价
意
见

（章）
项目负责人（签名）： 年 月 日

监
理
单
位
评
价
意
见

（章）

项目总监理工程师（签名）： 年 月 日
各 单 位 评 价 意 见

第3页共5页

建
设
单
位
评
价
意
见
（章）

项目负责人（签名）： 年 月 日

接
收
单
位
评
价
意
见
（章）

验收人员（签名）： 年 月 日

其
它
单
位
意
见
（
备
用
栏
）

（章）

验收人员（签名）： 年 月 日

其
它
单
位
意
见
（
备
用
栏
）

（章）

验收人员（签名）： 年 月 日
遗 留 问 题 及 解 决 方 法
第4页共5页

遗
留
问
题
及
解
决
方
案

存在问题及解决建议：
整改完善情况：
移交方经办人：（签字） 接收方经办人：（签字）
年 月 日 年 月 日
交 接 单 位 及 相 关 单 位 签 章
第5页共5页
移交方（建设单位）： （章） 负责人（签名）： 年 月 日 接收方（光明新区城市建设局）：

（章）
负责人（签名）： 年 月 日

其它单位： （章） 负责人（签名）： 年 月 日 其它单位：

（章）

负责人（签名）： 年 月 日

其它单位： （章） 负责人（签名）： 年 月 日 其它单位：

（章）
负责人（签名）： 年 月 日