地址或单位：电话：
病情摘要：
诊断：医嘱及建议：来自医师签名：年月日注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。
XX医院疾病诊断证明书存根
姓名性别年龄门诊或住院号：
地址或单位：电话：
病情摘要：
诊断：
医嘱及建议：
医师签名：年月日
注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效 3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医师审核签名
XX医院疾病诊断证明书
姓名性别年龄门诊或住院号：