我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签名：
患者授权委托人签名：与患者关系：签名日期年月日
手术潜在风险：
医师已告知我如下CT引导下穿刺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
⑨患者包块血供丰富，穿刺后可能出血不止，甚至需要抢救；
⑩其他因有创检查出现的并发症；
⑪其他目前医学无法预知的可能发生的一切意外情况；
⑫患者穿刺后48小时之内不能离开医院，如有任何不适及时联系经治医生或值班医师，及时处理；
⑬其它
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
岳池县人民医院
CT引导下肺穿刺活检术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有_________________________疾病，需要局部浸润麻醉下进行____________________________
______________术。
此操作的目的在于：取少许病变组织送病理检查，明确疾病的诊断，指导下一步治疗。
经治医生签名：签名日期年月日
手术医生签名：签名日期年月日
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
⑤患者本身患有肺大泡、严重肺气肿等疾病时，穿刺后极易出现吸困难、胸闷等气胸症状，严重者可能出现难治性气胸、血气胸，需做胸腔闭式引流或者手术治疗；
⑥穿刺部位局部疼痛、感染、血肿，皮下气肿，穿刺损伤等；
⑦因呼吸动度或者其他患者不能配合的原因影像而导致穿刺活检失败；
⑧渗液、渗血、出血以及穿刺引起迷走神经副反应，出现短暂休克，严重者乃至死亡；
3.我理解此手术可能发生的风险：
①麻醉药物过敏或者麻醉意外，呼吸、心跳骤停等；
②损伤局部组织、器官及血管、神经等，刺激导致严重心律失常，甚至死亡；
③因病灶靠近大血管及心脏，故在检查中及检查后可能出现咳血、大出血、失血性休克、呼吸心跳骤停等严重并发症，危及生命；
④穿刺后可能出现呼吸困难、胸闷等气胸症状，严重者可能出现难治性气胸、血气胸，需做胸腔闭式引流或者手术治疗；