询问要点：经、带、胎、产
（一）月经不调


1.经期异常
月经先期：血热、气虚 月经后期：血虚、寒凝

月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损



2.经量异常
（1）月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏
（2）月经过少： 精血亏少
气血两虚
寒凝血瘀

（3）闭经：血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚

3.经色、经质异常




口淡—脾胃气虚、寒证 口甜或粘腻—脾胃湿热、肝胆火旺 口中泛酸—肝胃蕴热 口中酸馊—伤食 口苦—热证 口咸—肾虚、寒证
七、问睡眠

生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐 病理：失眠——阳不入阴 嗜睡——阳不出表

(一)问失眠


失眠的病机 阴血亏虚,心神失养 (虚) 邪气内盛,心神被扰 (实) 心肾不交 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停
四、问胸胁脘腹 1.问胸部



胸痹—胸痛憋闷，痛引肩臂，时轻时重 心脉运行不畅 真心痛—胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青 至节：心脉急骤闭塞 肺痈—胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰 热毒蕴肺，腐肉成脓 痞满 寒痞:胸满而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脉迟 热痞:烦渴，脉数 虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息 痰痞：咯痰多，脉滑
里实热证
阳明腑证 湿温病 阴虚证
潮热 日晡潮热 湿温潮热 阴虚潮热 微热
气虚、阴虚及气郁的表现 气虚、阴 虚、气郁
2.按病机分：阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热
寒热往来—半表半里证

伤寒少阳证—寒热往来，发无定时 疟疾—寒热往来，发有定时
二、问汗

汗的形成及作用 询问要点：汗之有无、汗出的时间、 多少、部位、冷热及主要兼证
阳不入阴,神不守舍
失眠
失眠
（二）问嗜睡
嗜睡
痰湿困脾 脾气虚弱 心肾阳虚 温病热入营血
嗜睡与但欲寐、昏 睡的区别
八、问二便

询问要点：二便次数、质、量、排便感
（一）问大便


1.便次异常 便秘 实证—热盛伤津、阴寒内结 虚证—津亏血少、气阴两亏 泄泻 实证—新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证—久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚



2.问胁部（肝胆） 如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀、 悬饮、少阳证 3.问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、 胃阳虚、胃阴虚 4.问腹部 腹部部位的划分及所属脏腑病变 如大腹隐痛，喜温喜按：脾胃虚寒 小腹胀痛，小便不利：膀胱湿热
五、问耳目
（一）问耳 1.耳鸣
性质 病机 表现特点 骤发，声大如潮，按之不减或加重 渐发，声小如蝉鸣，按之减轻或暂止
实证 肝胆火盛，上扰清窍 虚证 肝肾阴虚、肾精亏虚、脾虚失养

2.耳聋
性质 病机 表现特点 新病暴聋 久病渐聋 年老耳渐聋
听力减退或消失
实证 肝胆火炽、外伤、药物 虚证 肾精亏虚 生理现象 年高气虚精衰 重听：久病、肾精虚衰
（二）问目

1.目痛
痛剧—实证，肝火上炎、风热上攻 微痛—虚证，阴虚火旺
黎明前腹痛作泻，泻后痛减， 伴有形寒肢冷、腰膝痠痛 “五更泄” （脾肾阳虚，寒 湿内积）
2.便质异常


（1）完谷不化—脾胃虚寒、肾阳虚 （2）溏结不调—肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血—痢疾 （3）便血 鲜红—近血（痔疮、肛裂） 黑便—远血（消化道出血）
里急后重：指腹痛窘迫，
3.排便感异常

时时欲便，肛门重坠， 便出不爽

问诊的内容




一、 一般情况 二、问生活史(生活习惯) 三、问家族史和既往病史 四、问起病 五、问现在症状
问现在症状（重点）

张景岳《十问歌》 “一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验”

头痛的性质


发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止： 外感头痛，属实证 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止： 内伤头痛，属虚证 气虚头痛 血虚头痛 肾虚头痛
2.头晕

实
肝火上炎 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 气血两虚 肾精亏虚
虚
（二）问周身


身痛 新病—实证：外感风寒湿邪、阳毒 久病—虚证：气血亏虚 身重：湿邪、脾气亏虚 四肢关节痛： 多见于痹证（行痹、痛痹、著痹、热痹） 腰痛：肾虚、寒湿、瘀血等
病转折点 黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出粘衣—湿热交蒸

（三）局部辨汗

头汗 上焦邪热上蒸
中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越 半身无汗—经络闭塞，气血运行不周 手足心汗—阴虚阳亢、中焦湿热

三、问头身
（一）问头部 1.头痛 前额连眉棱骨痛—阳明经 头颞或一侧头痛—少阳经 部位 后枕痛连项背—太阳经 巅顶痛—厥阴经 头痛连齿—少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗—太阴经

（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通 点滴不出为“闭” 实证—膀胱湿热、瘀血、结石 虚证—肾阳不足、脾气不升



3.排尿感异常
（1）小便涩痛：淋证 （2）余沥不尽：肾气不固 （3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒 （4）遗尿 小儿—肾气未充 成人—肾气不足、膀胱虚衰
九、问妇女
色淡红质稀：气血亏虚 色深红质稠：血热 色紫暗夹血块：寒凝血瘀

4.痛经：
气滞血瘀、阳虚寒凝、：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注


黄带：湿热下注
赤白带：肝郁化热
（三）问妊娠
（四）问产后
十、问小儿

（一）问出生前后情况
（二）问预防接种、传染病史、遗传病史
（三）问发病原因
一、问寒热

概念与产生机理 询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证
寒热的类型

（一）恶寒发热 （二）但寒不热 （三）但热不寒 （四）寒热往来
恶寒发热—外感表证


寒重热轻，无汗：表寒证 热重寒轻，汗出：表热证 热轻，恶风汗出：表虚证
“有一分恶寒，便有一分表证”
恶寒发热并非独见于表证



1.食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾 2.厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻 3.多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病 4.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰 5.偏嗜食物：虫积或妊娠
除中：久病重病患者本不能食，而突
然索食暴食—为脾胃之气将绝
（三）问口味

2.目眩
实证—风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证—中气下陷、肝肾精血亏虚 3.目昏—气虚、肝血不足、肾精亏虚 4.雀目—肝血不足

六、问饮食与口味

（一）口渴与饮水
1.口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证


2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病
3.渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血
（二）问食欲与食量
第三节
问 诊
中医诊断学教研室
杜 坚
【目的要求】


1、掌握问现在症状的内容及临床意义
2、熟悉问诊的方法及注意事项
3、了解问诊的意义
【授课方式】 CAI课件 【课 时】 8 学时
概述

一、 问诊的意义 二、问诊的方法
1、医者态度、语言 2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、 有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查 询病情 3、适当提示，避免诱导 4、对危重者应抓住要点扼要询问 5、及时记录病历、病情
（一）表证辨汗

表证有汗
表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪

表证无汗—表寒证：外感寒邪
（二）里证辨汗


“自汗,盗汗,各有阴阳之 证，不得谓自汗必属阳 虚，盗汗必属阴虚也。” “血瘀亦令人自汗、盗 汗”
自汗：日间汗出，活动尤甚—气虚或阳虚 盗汗：睡时汗出，醒则汗止—阴虚 大汗：实热证或亡阳证 战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出—邪正相争，疾
但寒不热—里寒证

新病恶寒：里实寒证 久病畏寒：里虚寒证

但热不寒—里热证
1.按症状：壮热、潮热、微热
三种发热类型鉴别表
类型 临床特点 兼症 临床意义
壮热
高热持续不退
热势较高,日晡热甚 身热不扬,午后热甚 午后或入夜低热 轻度发热,热势较低
面赤、汗多、烦渴饮冷
腹痛拒按，大便燥结 头身困重，苔黄而腻 五心烦热，骨蒸发热


（1）肛门灼热—大肠湿热下注 （2）里急后重—湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾 （3）排便不爽—大肠湿热、肝郁乘脾 （4）滑泻失禁—脾肾阳虚 （5）肛门气坠—脾虚中气下陷
（二）问小便

1.尿量异常
尿量增多—虚寒、消渴病
尿量减少—实热证、汗吐下后、水肿病


2.尿次异常
（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚