血管内超声指导旋磨治疗冠心病严重钙化病变1例张健，王永德，孙中华，王晓梅（泰达国际心血管病医院　心内科，天津　300457）通讯作者：张健　Email：zhangjian@1　病例介绍患者男性，61岁，主因“活动后胸骨后疼痛4个月”于2013年5月13日入院，患者自4个月前开始间断出现胸骨后疼痛，呈揪扯样，向背部、左上肢放射，与活动有关，服用速效救心丸并休息后症状持续10分钟左右可缓解，外院行CTCA 检查，考虑“右冠局限性重度狭窄”，为进一步诊治而来我院。

既往有高血压病史5年，否认糖尿病病史；吸烟40年，平均10支/日。

入院查体：体温36.3°C ，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压130/60 mm Hg ；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心率72次/分，律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

双下肢无水肿。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛；高血压2级-极高危。

入院后完善相关检查，心电图：窦律，大致正常。

心脏超声未见异常，左室EF68%。

胸部CR ：心肺未见明确异常。

化验回报：空腹血糖4.8 mmol/L ；血脂：CHOL3.3 mmol/L ，甘油三酯（TG ）1.18 mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）0.79 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）2.01 mmol/L 。

其余化验检查未见明显异常。

给予扩冠、抗血小板、降压、调脂、稳定斑块及降低心肌耗量等药物治疗。

于2013年5月14日经桡动脉行冠脉造影检查（图1～3），结果示冠状动脉三支病变，累及前降支、回旋支、右冠状动脉。

前降支近段节段性钙化病变，狭窄最重95%。

回旋支中段弥漫病变，狭窄最重90%，OM1开口局限偏心狭窄90%。

右冠状动脉第1转折后局限偏心狭窄50%，第2转折处弥漫病变，狭窄最重85%。

建议：冠状动脉搭桥手术治疗。

患者及家属商量后拒绝行冠状动脉搭桥手术，要求经皮冠脉动脉介入治疗（PCI ），经过会诊讨论，决定先行血管内超声检查评价血管壁钙化情况，同时做好旋磨的准备工作。

2013年5月16日行PCI 治疗。

采用右股动脉入路，送入7F XB3.5指引导管至左冠状动脉开口，送入Runthrough NS 引导钢丝通过狭窄钙化病变至前降支远段，送入血管内超声导管至病变远端以0.5 mm/s 速度自动回撤，观察血管内及血管壁的情况，明确冠状动脉粥样硬化斑块的特性，结果示管腔最小面积1.87 mm 2，钙化病变最重处几乎呈360度（图4、5），为表浅钙化，决定先行旋磨术，沿导丝送入Finecross 微导管，顺利通过狭窄病变至远端，推送微导管到病变远端，交换导丝，旋磨导丝送到前降支远端，撤出微导管，连接RotalinkBurr 1.5 mm 旋磨导管，体外试验旋磨导管运行良好，沿旋磨导丝推送旋磨导管到前降支近中段病变处高速旋磨。

旋磨后再次行血管内超声检查（图6），钙化斑块变薄且沿环形管壁出现裂隙，管腔变大。

沿导丝送入Sapphire2.5×15 mm 球囊到病变处，预扩张病变，退出球囊，置入BuMA3.0×25 mm 支架到靶病变处释放，再次造影显示支架贴壁欠佳，撤出支架球囊，循导丝送入Sapphire NC3.25×12 mm 后扩球囊后扩张。

再次造影显示支架贴壁良好，无夹层及血栓形成。

再送入血管内超声导管评估支架图1　左冠状动脉造影（左肩位）图3　右冠状动脉造影（左侧位）图2　左冠状动脉造影（右足位）图4　血管内超声几乎360度钙化释放后贴壁、膨胀良好，无夹层及血栓形成，结果满意（图7）。

 2　讨论冠状动脉钙化病变是导致介入治疗失败和血管急性闭塞的一个重要影响因素。

对钙化病变行单纯球囊扩张术，冠状动脉撕裂、夹层及急性血管闭塞的发生率高，对于球囊不能充分扩张的严重钙化病变是支架植入的禁忌证。

冠脉造影对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的敏感性仅为中等。

单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确，如果指导错误，可直接导致手术失败。

钙化的严重程度依据美国国家心肺血液研究所报道的方法分为四级：Ⅰ无钙化：无任何阴影发现；Ⅱ轻度钙化：只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动阴影，心脏不动时完全看不到阴影的存在；Ⅲ中度钙化：在心脏跳动时较容易看到较清楚的阴影，但心脏不动时看不到阴影的存在；Ⅳ重度钙化：在心脏跳动和不动时均可清楚看到的阴影。

本病例属于严重钙化病变，图5　管腔最小面积1.87mm 2图6　左冠状动脉造影（头位），1.5mm 磨头图7　左冠状动脉造影（左肩位）在透视时看到沿血管走行的高密度条状影，在注射造影剂之前或造影剂从冠状动脉完全排除之后，有透亮度低的阴影存在并且阴影与血管走行一致。

血管内超声是在体检测冠状动脉钙化非常敏感的方法[1]，对钙化程度和部位的评价更准确，钙沉积阻挡了超声对组织的穿透力，呈强回声影，由于钙化密度较高，超声不能穿透，所以IVUS 只能探测到钙化灶的前缘而不能检测厚度。

声影前缘出现在斑块厚度的内侧50%以内称为表浅钙化，出现在斑块厚度的外侧50%以内称为深部钙化。

根据钙化的有无和多少，IVUS 可把钙化斑块分类为0～IV 级，0级为非钙化斑块，Ⅰ级为钙化小于90度范围，Ⅱ级为钙化在90度～180度范围，Ⅲ级为181度～270度范围，Ⅳ级为271度以上的范围呈钙化。

本病例呈表浅钙化，钙化斑块沿管腔环形分布，声影弧度约360度，为Ⅳ级钙化。

严重钙化病变的直接支架植入术存在相当的风险：如支架通过困难，造成支架脱载率增加；当高压力（＞16 atm ）仍未使支架充分扩张，常常用更高压力（＞20 atm ）扩张，仍可能达不到满意的支架扩张，而支架不能充分扩张可能导致亚急性血栓发生率增加；内膜夹层、撕裂率增加；预扩球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加，此种情况下，冠状动脉旋磨术可降低手术风险，增加手术成功率。

冠状动脉内旋磨术（Rotational Atherectomy ）是冠心病介入治疗较重要的辅助手段，该手术方法是应用带钻石颗粒的旋磨头，消蚀冠状动脉钙化、纤维化的斑块，获得平滑而扩大的血管内腔，对正常和有弹性的组织没有明显的影响，在钙化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对PTCA 的反应性，目前已经成为钙化病变血运重建的首选方法[2,3]。

钙化斑块经高速旋磨后成为微小的颗粒，77%的颗粒＜5 µm ，88%的颗粒＜12 µm ，可进入血循环并由肝、肺、脾中的吞噬细胞所清除。

因而对血流动力学、心功能及室壁运动均无影响。

在选择磨头大小的时候应考虑患者血管的直径、病变形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态等。

磨头与血管直径的比值为0.5～0.6，最大比例不超过0.70。

根据拟用磨头大小选择6F或7F指引导管，一般1.25 mm和1.5 mm磨头选用6F导管，1.75 mm磨头选用7F指引导管。

对于旋磨导丝通过病变困难的患者可先用其他导丝导入微导管，再交换为旋磨导丝。

术中用高压0.9%氯化钠溶液注射以润滑和冷却旋磨系统，间断性地向冠状动脉内注射硝酸甘油以防冠状动脉痉挛。

术中旋磨转速为150 000～180 000 r/min，检测并防止转速突然下降（≤5 000 r/min），视情况旋磨1～3次，特殊病例增加旋磨次数，旋磨成功后，再行球囊扩张术，本病例旋磨后再次行血管内超声检查证实钙化斑块变薄，有裂隙，管腔扩大。

使随后的球囊扩张能以较低的压力获得预期的血管直径，降低血管撕裂的发生率。

提高支架植入的成功率，改善预后。

除了病变有效的旋磨以外，本病例选择7F XB3.5的指引导管，支撑力强，也是本病例成功的关键因素之一，选择Runthrough NS导引钢丝，导丝远端的亲水涂层利于通过病变，支撑力好，利于球囊和支架通过。

选择外径小、推送杆推动力好的球囊。

总之，血管内超声指导下行冠状动脉旋磨术联合球囊扩张和支架植人术治疗冠状动脉钙化病变可取得很高的手术成功率，是治疗钙化病变安全、有效的方法。

参考文献[1] Hu FB, Tamai H, Kosuga K, et al. Intravascular ultrasound-guided directional coronary atherectomy for unprotected leftmain coronary stenoses with distal bifurcation involvement[J].Am J Cardiol, 2003, 92(8):936-940.[2] 姜铁民，张梅，田军，等．药物支架时代冠状动脉旋磨术治疗严重钙化病变63例分析[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2012（4）8：46-50．[3] 荆全民，韩雅玲，杨明，等．冠状动脉内旋磨术联合血管成形术治疗严重钙化病变疗效观察[C]．中国心脏大会（CHC）2011暨北京国际心血管病论坛论文集，2011．收稿日期：2013-06-05本栏目由波士顿科学中国协办·信息窗·我刊副主编葛均波院士完成首例经皮肺动脉瓣置入术在第七届东方心脏病学会议上，中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授和周达新教授，在美国著名介入心脏病专家Hijazi的协助下，率先在国内完成两例经皮肺动脉瓣置入术（PPVI）。

2000年10月，Bonhoeffer团队完成全球首例PPVI。

发展至今，全球共完成3000多例PPVI，但国内尚未开展。

葛均波院士介绍，严重的肺动脉瓣反流会导致右心室腔扩大，右心室收缩功能下降，患者运动耐量明显下降，出现室性心律失常，甚至猝死。

目前PPVI参考适应证包括：重度肺动脉瓣反流；患者有明显右心功能不全临床表现或右心明显扩大；解剖合适，因为目前瓣膜适合右心室流出道直径为16~22 mm患者。

此次手术的两例患者均为先心法洛四联症术后并发重度肺动脉瓣反流。

患者平时有活动后气促，且右心已经扩大，但患者已实施过外科手术，再次外科手术风险极高，故实施PPVI术。

每例患者手术约为1.5小时，手术效果非常满意。

术后造影及心腔内超声显示，瓣膜工作状态良好，几乎无瓣膜反流，瓣膜支架位置也非常满意。

值得一提的是，此次采用的器械是我国自主研发的杭州启明VENUS-P自膨胀瓣膜系统，相对于国外的MELODY及EDWARDS瓣膜，更适合于我国患者，且设计上具有更多的优点。