2017年度护理不良事件分析
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。

现将2017 年护理不良事件进行系统分析。

本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：
、2017 年护理不良事件按上报科室统计：
2016年与2017年各科护理不良事件上报数量对比
6
2016年2017年
说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016 年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。

、按事件级别统计：
2017年上报中各级不良事件所占比例
二级不良事件 2例 三级不良事件 16例 四级不良事件 5例
说明： 2017 年与 2016 年相比： 无不良后果事件增加，隐患事件减少
三、 2017 年护理不良事件按事件类型统计 类 型
给 药 事
件 导 管 滑 脱
皮 肤 烫 伤
压 疮 事 件
跌 倒 事 件
其它事件 手
术 延 迟 检
查
延
迟 做
遗 漏 治
疗
器
械准备不足
留 置 针 封 管 缝合针迸离
手 指 擦 伤 物 品 清 点
意
外
皮 肤 划 伤
数 量 4
3
3 2 1
2 1
1
1 1
1
1 1
1
四级不良事件 所占比例 21%
二级不良事件 所占比例 9%
三级不良事件 所占比例 70%
2016年与2017年各级护理不良事件数量
16
二级不良事件 三级不良事件 四级不良事件
2016年
2017年
年增多，其中物品器械准备不足两年均发生
四、按当事人层级统计：
层级 N1 级护士 N2 级护士 N3 级护士 总计
发生频数
15 人次
10 人次
1 人次
26 人次
以上各类分析综合汇总如下：
靓点方面：
1、2017 年护理不良事件均为主动上报。

2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。

2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降
班次 发生频数
白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次
总计
23次
白班发 生率 8%
2016年与 2017年
说明： 2017 年与 2016 年相比： 在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件 改进最为明显； 2017 年新增压疮事件、 皮肤烫伤事件； 其它事件 2017 年发生例数也2016 五、按事件发生班次统夜班发
生率 57%
各班次发生率 早班
发 主班发 生率 27%
白班 早班 主班 夜班
低最为明显。

存在问题：
1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。

2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。

3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。

4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。

原因分析：隐患事件上报偏少
患隐
上报意识欠缺
原因分析：导管滑脱事件增加
管脱
原因分析：压疮事件增加
疮压
忽视导管等引起的压疮
原因分析：皮肤烫伤事件增加
伤烫
患者感觉障碍
改进措施：
1、隐患事件上报少：
（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。

（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少
类似事件的发生，保障患者安全。

（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。

（4）科室每报 1 例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。

2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：
（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；
科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。

（2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。

（3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。

（4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。

（5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。

（6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。

3、2018年1月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。

5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。

2017 年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床/ 跌倒；导管滑脱；压疮；用药错误等。

综上也对敏感指标相关事件进行了原因分析，并制定了有效的防范措施，科室、护理部对措施落实情况进行效果追踪检查，希望减少类似事件再次发生。