膝骨关节炎
贵阳中医一附院 祝乾清
骨关节炎，不能承受的生命之痛
• 背景 • 1亿人正在遭受不同程度骨关节炎的折磨 • 接受治疗的患者，是否还面临着这样的问题？
关节损伤继续进展、 功能不断退化？ 口服镇痛药物不依 从--疼痛反复？
长期口服镇痛药
--胃肠道不良反 应、心血管安全
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风险增加？
骨关节炎的定义
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继发性 ： 关节畸形引起的关节面对合不良，如 膝内翻、外翻等原因 ，在关节局部原有病变的基 础上发生的骨关节炎。
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膝关节骨性关炎磨损程度
Ahlback(1968)按膝关节X线片的表现将膝关节 骨性关炎依其严重程度分为5级： 1、关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）消失 2、关节线消失 3、轻度骨磨损 4、中度骨磨损（磨损0.5--1cm） 5、严重骨磨损及关节半脱位
• 3、透明质酸（粘液补充疗法）
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• 乙酰氨酚：是处理疼痛的第一线用药，只有止痛效果而无 抗炎作用，但副作用较轻微。 • 口服或外用非类固醇消炎止痛药（NSAID）：最为常用， 包括非选择性NSAIDs，如Naproxen（萘普生）、 Salsalate（双水杨酯）、Ibuprofen（布洛芬）、 Diclofenac（双氯芬酸钠），以及选择性环氧化酶-2抑 制剂，如塞来昔布（西乐葆），后者胃肠道安全性高于前 者， 能缓解痛楚减少发炎；约有30%的患者服用非类固 醇消炎止痛药会产生上消化道不适症状，包括消化不良、 腹胀、恶心、消化道出血、溃疡；另外，在小部分病人身 上NSAID有可能会造成水肿或影响肾脏功能。临床研究 结果显示，外用NSAID的效果稍差但各种副作用少得多， 不过仍有刺激皮肤的可能。
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以 关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特性的慢
性关节疾病（又称骨关节病、退行性关节炎、增
生性关节炎、退化性关节炎）；本次以膝关节为
例进行讲解。
关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失
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膝骨关节炎的特点
• 慢性：多发于围绝经期女 性，特别是肥胖的中老年 女性患者较多，病情进行 性加重，可达数年之久。 • 关节软骨受损，破坏，从 髌骨和股骨髁有软骨片剥 脱，形成游离体，滑膜， 关节囊和髌下脂肪垫可充 血，增生，肥厚和纤维化。 • 关节边缘有唇样骨质增生， 使关节边缘增粗。软骨下 骨骨质硬化。 • 始发部位----关节软骨开始。
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临床表现分型
• 股胫关节型:平地行走两侧痛,下楼梯时疼痛较甚， 活动受限,不能下蹲。 • 髌股关节型:平地行走不痛,或轻微。上楼梯时膝痛, 由坐或蹲位立起疼痛,主要在前方。 • 混合型：平地行走两侧痛，上下楼梯均疼痛。
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临床表现
• 急性期可出现股 四头肌痉挛。后 期股四头肌萎缩, 关节活动明显受 限,经常疼痛,关节 边缘有唇样骨质 增生,使关节边缘 变形增粗。最后 可强直于半屈曲 位。
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• 在创伤、代谢及遗传等多因素影响下，软骨基质
蛋白多糖生物合成和分解出现异常，导致关节软
骨局部软化、磨损及结构性破坏。继发的反应有
超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一
步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨关节
炎反应。
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软骨的形态变化
1. 2.
3.
4.
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骨关节炎西医治疗
来自国际风湿病协会（ILAR）和世界卫生组织（WHO） • 一、非特异性药物（改善症状药物） • 1、解热镇痛药：对乙酰氨基酚等 • 2、非甾体抗炎药: 布洛芬、双氯酚酸、消炎痛、塞来昔布 等 • 3、激素类药 • 二、特异性药物（改善结构药物） • 1、氨基葡萄糖
• 2、硫酸软骨素
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非甾体抗炎药（NSAIDs）
• NSAIDs是指具有外周镇痛，抗炎效应的一类药物。因 NSAIDs可抑制环氧化酶（COX），所以会引起一系列的 副作用。但最小有效剂量NSAIDs可以有效的减轻关节炎 的疼痛。 • NSAIDs的作用:1、镇痛 2、抗炎 3、解热 4、降低 血小板功能 • 分类：吡唑酮类：如 氨基匹林； 水杨酸类：阿司匹林； 乙酸类：吲哚美辛； 丙酸类：布洛芬； 对氨基酚衍生物：对乙酰氨基酚：
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以下原因可导致骨关节炎的发展
• 老龄化 年龄增大很可能只是增加OA发生的危险性， 因为原发性OA在老年人中多见。 • 软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏。 • 免疫反应 • 关节力学的改变 载荷---软骨损坏的局部因素 软骨的润滑减震作用消失后，会引起局部 软骨下骨的硬化及骨质增生。 膝关节不稳定，侧副韧带损伤及前、后十 字韧带撕裂损伤以及软骨磨损消失后引起副韧带 松弛，形成内外翻不稳定。膝关节周围神经肌肉 的病变。 贵阳中医一附院
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骨关节炎目前的治疗方法
手术
类固醇
严 重 度
透明质酸制剂 非甾体类抗炎药 教育、运动、物理疗法、 减轻体重、辅助器具…
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运动与药物同
骨关节炎诊疗指南（中国）2007版
骨关节炎治疗方法
一般疗法：经常休息、要保护 关节，避免剧烈、过度、及 负重的活动（蹲下、弯腰、 爬楼梯、走远路、提重物、 爬山），严重损伤时要卧床 休息支架固定防止畸形。另 外，加强关节周边的肌肉力 量，减少关节磨损；以及通 过拐杖、护膝来分散关节负 重 。过重者必须控制体重， 降低关节负担，患者没有创伤、感染、先天 性畸形病史，无遗传性缺陷，无全身代谢及内分泌异常。 多见于50岁以上的中老年人。 继发性 ： 指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位； 创伤，如关节内骨折； 关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死； 关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；
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临床表现
主要特点是关节主动活 动时有磨擦音和疼痛,上下 楼梯、上下斜坡、在早晨 起床或从坐位站立时疼痛 特别明显,稍微活动以后症 状可减轻,然而活动过多, 疼痛又会加重。 挤压髌骨时,可有压痛 和磨擦感,在伸屈膝关节时 有明显磨擦感。有时肥厚 的关节滑膜、破裂的半月 板、游离体或髌下脂肪垫 在关节活动时被卡于关节 面间,可产生交锁症状。
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非甾体抗炎药（NSAIDs）的副作用
（1）胃肠道 可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消 化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%～25% 的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如 出血或穿孔。 （2）肝脏 在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但 谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2%。 （3）神经系统 可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木 等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小 于5%。 （4）血液系统 部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。
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骨关节炎的治疗原则
• 非手术疗法 减少关节负重：1）理疗、体疗---减轻症状，稳定关节。 2）适当休息，尽量减少膝关节的负重。 3）膝关节积液严重时则应卧床休息并进行膝部 理疗。 肌肉锻炼：保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩。 1）每日进行15分钟直腿抬高锻炼。 2）游泳。 药物治疗：药物治疗---早诊断，早治疗，长疗程 1）抗炎止痛药。首选对乙酰氨基酚----良好止 痛。 2）非类固醇类抗炎药（NSAID）----双氯芬酸、 美洛昔康。 3）关节腔内用药-----玻璃酸钠注射 • 手术治疗 1、 关节冲洗清理术 2、截骨术 3、关节置换术
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非甾体抗炎药（NSAIDs）的副作用
（5）泌尿系统 可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可 引起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中，长期口服 NSAIDs的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的2.1 倍。 （6）过敏 特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。 （7）心血管系统 有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。 另有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管事件 （如心脏病发作和中风）的相对危险性增加了。 （8）妊娠期 NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕妇 贵阳中医一附院 服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛 可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全。
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X线表现:
早期可无变化,以后可在髌骨后上角或 后下角有骨质增生,髌骨中部与股骨髁 相对面软骨下骨质硬化,膝关节内侧或 外侧间隙一部分区域狭窄:狭窄的关节 面下有骨质硬化区,其下方可有囊肿形 成,胫骨平台单侧或两侧可有骨赘形成, 胫骨髁间隆起变尖。
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非甾体抗炎药（NSAIDs）的利弊
• 目前治疗骨关节炎的常用药是非甾体抗炎药。 • 利：通过抑制环氧化酶的作用，抑制前列腺素的合成， 从 • 而达到抗炎止疼。 • 弊：1、对于OA这种关节软骨的退行性疾病来说，使用 非 • • 甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用某些非 甾体抗炎药物，会抑制蛋白多糖的合成，加重
特殊职业 工作者
中老年人
长期伏案 工作者
高发人群
肥胖者
运动员
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舞蹈 人员
骨关节炎病理
由于关节腔中缺少了粘性的滑液（关节液），导致原本应该充当骨关 节中作为软垫的软骨不正常磨擦，造成破坏与退化。当软骨退化后，
便无法保护骨质表面，在行走或站立时，身体重量使退化的关节更加
痛苦。由于惧怕痛苦，自然减少了运动，于是那里的肌肉也跟随萎缩， 并且韧带也许变得更加松驰。
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膝骨关节炎继发腘窝囊肿
解剖发现,在50%人群中存在有半膜肌与腓肠肌 内侧头滑液囊(GSB),而膝关节后滑膜腔于腓肠肌 内侧头起点下存在横向裂隙样结构薄弱区或通过 一个单向流通的 “瓣膜”与GSB相通。当关节内 渗出增加时，膝关节滑膜经关节囊后部突出，或 渗出液外流至GSB，由于“瓣膜”的存在积液不 能从GSB流向关节腔,导致了囊肿的形成和持续存 在。