❖ 肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神 病，以致延误病情。
❖ 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病 酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑 血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。
❖ 依靠询问有哪些？ 应做哪些检查？
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上消化道出血常见的原因有：
❖ ①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎， 6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
❖ ②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化 道症状。
❖ ③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷 射状，含有血凝块。
❖ ④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安， 衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
❖ ⑤目前处于嗜睡状态。
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病例简介
❖ 既往史: 15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。 6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表
面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果 均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。 无长期大量饮酒史。
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病例简介
❖ 体格检查: T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp
消化系统病例讨论
------内科教员组
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❖病例1
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病例简介
❖ 赵××，男性，56岁。
❖ 主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错 乱5小时。
❖ 现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天 前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝 块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁 不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小 时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正 确回答问题。
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治疗---针对上消化道出血止血措施
❖ 曲张静脉型： ①降低门脉压力的药物：血管加压素(垂体后叶 素）、生长抑素如奥曲肽、施他宁。 ② 止血药物，如立止血等。 ③三腔两囊管压迫止血：目前不作为首选 ④内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。 ⑤外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。
100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。 面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部 及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹 部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动 性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌 张力增强，扑翼样震颤（+）。
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❖总结病例特点
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病例特点
❖ 中老年男性 ❖ 慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系
❖ ②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等， 说明患者已经处于肝硬化失代偿期。
❖ ③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质 作用于大脑的反应。 综合以上体征的特点，对问题2的推论进行 了进一步论证。
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❖问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么？
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该患者肝性脑病的诱因
❖ 可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多 及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增 高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。
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不能用肥皂水灌肠
❖ 肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起 离子型氨（NH4+） 转化成非离子型氨 （NH3），从而加重病情。
❖ 食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型 氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从 而减少氨的吸收
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❖问题6： 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？
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肝性脑病鉴别
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该患者疾病的演变过程
❖ 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果， 该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿 期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
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❖问题3：以上体格检查有何特点？ 说明了什么？
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体格检查特点及说明的问题
❖ ①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状 态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现
如头晕、心悸、乏力等。 ❖ 短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环
衰竭表现。
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❖问题10：如何判断出血是否停止？
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仍有活动性出血
❖ ①反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为 鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进:
❖ ②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明 显改善，或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又 再下降；
统症状 ❖ 既往有肝炎病史 ❖ 查体有阳性体征
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❖问题1 该患者临床诊断有哪些疾病？
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临床诊断
❖ ①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； ❖ ②上消化道出血； ❖ ③肝性脑病三期。
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❖问题2：该患者的病史有何特点？ 是怎样演变的？
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按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：
❖ ③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容 继续下降，网织红细胞计数持续增高；
❖ ④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持 续或再次增高。
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❖问题11： 结合病情演变，此时该患者应如
何治疗？
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治疗
❖ 一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复 查各项指标
❖ 补充血容量，必要时输血 ❖ 针对上消化道出血治疗 ❖ 针对肝性脑病治疗
❖ 根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出 血；
❖ 根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。
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❖问题9：如何进行出血严重程度估计 和周围循环状态的判断？
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出血严重程度估计
❖ 成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出 现阳性；
❖ 每日出血量50～100ml可出现黑便； ❖ 胃内储积血量250～350ml可引起呕血。 ❖ 出血量超过400～500ml，可出现全身症状，
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❖问题5： 该患者能用肥皂水灌肠么？ 为什么？
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不能用肥皂水灌肠
❖ 患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨 （NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。
❖ 离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒， 不能透过血脑屏障。
❖ NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当 结肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪 便排出；当pH>6时，NH3大量入血。。
❖ ①消化性溃疡。 ❖ ②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 ❖ ③急性糜烂出血性胃炎。 ❖ ④胃癌。
另外：贲门撕裂 血管异常
胃镜检查以明确出血原因。
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❖问题8：如何排除上消化道以外原因 所致的呕血或黑便？
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排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便
❖ 根据病因、出血前症状、出血方式、血中混 合物等排除呼吸道出血；