计时)安排竣工验收监督；
2. 竣工质量验收一致通过后， 法定代表人签字：
建设单位应在2个工作
日内将验收会议纪要交质安站窗口。
3. 施工单位工程竣工内业资料
和监理单位工程监理资
料，竣工验收时存放现场备查;
年月日
4.本表一式三份。
责人
北京市市政工程设计研 设计单位 究总院
单位（项 目） 负
责人
李寿明 徐广富
企业技术负 责人
廖荣聪
施工单位 厦门安能建设有限公司 项目经理
项目技术负 责人
蔡月云 林善苹
监理单位
厦门海投建设监理咨询 有限公司
总监理工程 师
严晓明
相关单位
参加人员
1. 监督机构受理后7个工作日
内(以资料补齐之日起
建设单位（盖章）
13950044077
提交文件名称
文件类型
1． 施工单位质量自评报告、总结 报告
2． 监理（建设）单位工程质量检 查报告、总结报告
3． 单位（子单位）工程质量竣工 验收记录表G01-1～4
4． 竣工预验收质量问题整改反馈 报告、工作质量安全监督评价 卡
5． 勘察单位工程质量检查报告 6． 设计单位工程质量检查报告. 7． 建筑节能工程（住宅、公共建
建设工程竣工质量验收监督申请
表
工 程 编 号：
NO：
建设单位 厦门海沧公用事业发 名称 展有限公司
施工许可证 编号
350211201103290101
建设项目 钟林路（钟山村段）市
名称
政工程
建设规模
建筑性质
市政工程
用地面积
建设地点
海沧钟山村
长度： 建筑面积 485.243米
宽度60米

联系人
易谦艺
电话
筑类）施工质量检查表、单位 工程（住宅、公共建筑类）建 筑节能专项验收记录
原件 □ 原件 □ 原件 □ 原件 □ 原件 □ 原件 □ 原件 □
建设工程竣工质量验收组成员名单
建设单位
厦门海沧公用事来发展 有限公司
单位（项 目） 负
责人
易谦艺
中国兵器工业北方勘察 勘察单位 设计研究院
单位（项 目） 负