动动小手，中大我有。
氨中毒学说的依据
临床病人
铵盐/蛋白质→血、脑脊液 NH3↑→ HE症状体征
动物实验
兔十二指肠注射 NH4Cl →血、脑脊液 NH3↑→ HE症状体征
实验室检查
肝性脑病病人 → 血、脑脊液 NH3↑
治疗反应
降氨治疗有效
氨中毒学说
NH3 ↑ 原因 血NH3 ↑ 引起HE的可能机制
糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不
代
能转变成葡萄糖，胰岛素灭活↓，
谢
糖耐量↓）
障
碍 脂类代谢障碍：肝内脂肪蓄积，血浆胆固醇↑
蛋白质代谢障碍：白蛋白合成↓，运载蛋白功能障碍
肝性腹水 (hepatic ascites) 肝硬化等肝病晚期患者腹
水 腔内漏出液聚积过多 (＞200ml，正常为50ml)，并伴腹
对神经细胞膜的抑制作用
• Na+-k+-ATPase ↓ • NH4+竞争性抑制K+进入细胞内
细胞
NH3
K+
K+
Na+-K+ATP酶
Na+
NБайду номын сангаас+
假性神经递质学说
假性神经递质 假性神经递质的产生 假性神经递质增多与HE(竞争性抑制) 存在问题
假性神经递质
（False Neurotrasmitter, FNT）
利尿剂使用不当
机制：
–低K+性碱中毒：肠吸收NH3↑
–碱中毒时肾泌H+↓：肾排NH4+↓
–碱中毒时血NH3↑
(NH4+
pH↑ pH
NH3)
–低血容量：加重肝衰
对策：
–使用排K+利尿剂时要补K+ –避免过度利尿 –纠正碱中毒
放腹水不当（大量、快速）
机制： –加重肝功能障碍 –肠道NH3和其它含氮物质吸收↑ –脱水和K+缺乏
原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性 胆管炎等
饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等
分类
急性肝功能不全
✓ 起病急骤，进展迅速，常见于急性重症肝炎 ✓ 发病后数小时内出现黄疸，很快进入昏迷 ✓ 有明显出血倾向 ✓ 常伴发肾功能衰竭 ✓ 死亡率高
慢性肝功能不全
✓ 病程较长，进展缓慢，常见于各种肝硬化和肝癌晚期 ✓ 常伴有广泛侧支循环的建立 ✓ 多有诱因
先↓后↑
γ-氨基 丁酸
4 + NH3
NAD
+ NH3
谷氨酸
谷氨酰胺
5 ATP
NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程
→ ATP↓
ATP大量消耗→ ATP↓
使脑内神经递质发生改变
抑制α-酮戊二酸脱氢酶活性
NH3
-酮戊二酸
NH3
谷氨酸
谷氨酰胺
ATP
NADH
NAD
兴奋性↓：谷氨酸、乙酰胆碱 抑制性↑：谷氨酰胺、γ-氨基丁酸（先↓后↑）
电 部胀满或移动性浊音等称肝性腹水。
解
①门脉高压；
质
②血浆胶体渗透压↓；
代 谢
③淋巴循环障碍；
紊
④钠、水潴留 (GFR↓，醛固酮↑，ANP↓)
乱
电解质代谢紊乱：
①低钾血症（醛固酮 ）
②低钠血症（ADH ）
胆汁 分泌 和排 泄障
碍
高胆红素血症或黄疸：
肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍 患者巩膜和皮肤黄染
概念、分类与分期 发病机制 诱因 防治原则
概念
肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy, HE) ： 排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能
障碍的一系列神经精神综合征。 早期：人格改变、智力减弱、意识障碍（可逆） 晚期：不可逆性肝昏迷（肝昏迷，Hepatic coma）
分型
Ⅰ型 Ⅱ型
病程
急性 慢性
特点
肾功能急剧下降 顽固性腹水
肝肾综合征发病机制
门脉高压→扩血管物质↑→外周动脉扩张→血液 外周动脉扩张 淤积外周血管床→有效循环血量↓ →交感神经
• 病因
病因及分类
• 分类 发病过程
急性 慢性
病因
内源性 外源性
血氨
非氮性 氮性
内源性和外源性HE的主要区别点
病因 诱因 实验室 检查 临床特征 治疗反应
内源性 急性肝功能衰竭 无 血NH3± 肝功能损害：重度 病情凶险 急性发病 降血氨治疗±
外源性 慢性肝功能衰竭
有 ↑ 轻度 病情波动 侧支循环 ＋
昏迷
GABA能神经元抑制性活动增强 促进GABA-A受体复合物完整性及与配体结合能力 降低星形胶质细胞摄GABA，增强GABA的释放
其他神经毒质的作用
锰：肝胆管排出 硫醇：蛋氨酸代谢 脂肪酸：清除不足 酚：酪氨酸经肠道细菌作用产生
肝性脑病的综合学说
氨中毒学说 假性神经递质学说
能量↓ 兴奋性神经递质↓ 抑制性神经递质↑
乳酸
氨抑制丙酮酸脱羧酶活性 →乙酰辅酶A生成↓→ATP↓
NAD
丙酮酸 1
草酰 乙酸
NADH
乙酰辅酶A
+
胆碱
乙酰胆碱
影响γ-氨基丁酸旁路 →琥珀酸↓ → ATP↓
琥珀酸 ATP ↓ 柠檬酸
6
NADH
3
抑制α-酮戊二酸脱氢酶活性 →妨碍三羧酸循环N→ADATP↓
2
-酮戊
二酸
NADH
-酮戊二酸消耗 → 参与三羧酸循环的量减少→ ATP↓
致病因素
生物性因素 化学性因素
遗传性因素 免疫性因素 营养性因素
病因及疾病
甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米 巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫
杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、 三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉 剂等药物；慢性酒精中毒
N-二甲基亚硝胺 肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型 高脂血症、酪氨酸血症等
肝内胆汁淤积：
胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍
凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC
生物转化功能障碍：
药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）
蜘蛛痣
肝掌
免疫功能障碍：
内毒素入血增加：屏障功能下降 内毒素清除减少：大量侧支循环
第三节 肝性脑病
第二节 肝功能不全时机体的功能、代谢变化
代谢障碍 水电解质代谢紊乱 胆汁分泌和排泄障碍 凝血功能障碍 生物转化功能障碍 免疫功能障碍
肝细胞损伤
代谢、分泌、合成、
解毒与免疫功能 ↓
糖/蛋白质/脂质代谢障碍 (低血糖) 水电解质代谢紊乱 (腹水) 胆汁分泌和排泄障碍 (黄疸) 凝血功能障碍 (出血) 生物转化功能障碍 (肝性脑病) 免疫功能障碍(肠源性内毒素血症)
各种病因严重损害肝脏细胞，使其分泌、代谢、 合成、解毒及免疫等功能严重障碍，机体出现黄疽 、出血、感染、肝性脑病及肾功能障碍等临床综合 征，称为肝功能不全。
肝功能衰竭 (Hepatic failure)
肝功能不全晚期，且肝脏各种功能障碍极其严重 主要临床特征为肝性脑病及肝肾综合征。
第一节 病因及分类
血脑屏障 通透性增强
缺氧，ATP减少 感染，TNF-α
脑敏感性 增高
止痛、镇静、麻醉 感染、缺氧 电解质紊乱
上消化道出血
机制：
–肠源性产NH3↑ （血、尿素↑） –组织分解增强，产NH3↑ –脑等对毒物敏感性↑ –输入库存血
对策：
–避免食入粗糙食物和腹压升高（便秘） –排除肠道内积血等 –补充血容量，避免休克、缺O2、氮质血症 –输注新鲜血
支链氨基酸↓
(竞争同一载体) (通过血脑屏障)
芳香族氨基酸↑
脑中
芳香族氨基酸分解代谢↓
羟乙醇胺↑
苯乙醇胺↑
肝
5-羟色胺↑
性
脑
去甲肾上腺素
病
多巴胺
AAA↑
BCAA↓
血脑屏障
色 aa
羟化
5-羟色氨酸
脱羧
苯丙aa 羟化 酪
脱羧
a×a羟化
多巴
苯乙胺
× 脱羧
-羟 化
多巴胺↓
×
5-羟色胺↑ 苯乙醇胺 去甲肾上腺素↓ FNT↑
肝功能不全
Hepatic insufficiency
病理生理教研室 谭红梅
tanhm@
肝脏的功能
免疫功能 吞噬细菌毒素
免疫球蛋白 补体
分泌 合成分泌胆汁
代谢：糖、脂类、蛋白质、 维生素和激素代谢
解毒 氨、药物、毒物
合成 生物转化肠道吸收的物质
肝功能不全 (Hepatic insufficiency)
血NH3
肾源性产NH3↑
谷氨酰胺
谷氨酸 + NH3
尿pH值↓ H+↑
铵盐
低钾性碱中毒 呼吸性碱中毒 H+ ↓
利尿剂应用
弥散入血 ↑
血NH3↑引起HE的可能机制
干扰脑组织的能量代谢
产能↓、耗能↑
使脑内神经递质发生改变 对神经细胞膜的抑制作用 刺激大脑边缘系统
葡萄糖 6-磷酸葡萄糖
干扰脑的能量代谢
多巴胺 去甲
假性神经递质增多与HE
(竞争性抑制)
苯乙醇胺 羟苯乙醇胺
去甲肾上腺素 多巴胺
竞争性
网状结构上行激动系统： 调控大脑皮质的兴奋性
保持觉醒：意识存在
神经冲动传递↓
昏迷
氨基酸失衡学说
BCAA (支链Aa)/ AAA(芳香族Aa) 正 常：3 ~ 3.5 肝昏迷: 0.6 ~ 1.2