护理查房
时间：2014年3月26日
地点：病房
查房人：胡风
主持人：李春丽
参加人员：杨文群、姚娟、肖喜娥、陶雪江、张筱雁、李霞、李静、朱丹、杨洋、陈清、郑家娟、杨青青
内容：《一例造口患者的护理》
一、病情介绍：
25床张振先，男，91岁，住院号475709，因“肠梗阻术后伴呼吸困难1年入院”。

诊断：1.乙状结肠扭转伴梗阻术后；2.降结肠腹壁造口术后；3.经皮气管切开术后；4.高血压3级极高危；5.双肺感染；
6.呼吸衰竭；
7.帕金森病；
8.低蛋白血症；
9.贫血。

患者于2012年12月20日因“腹泻3天，腹胀，肛门停止排气、排便2天”入我院消化科，以完善相关检查，予抗感染、补液、纠酸、维持电解质平衡、胃肠减压等治疗。

行腹部CT提示结肠扭转，于2012年12月21日急诊在全麻下行“剖腹探查、坏死乙状结肠切除术、降结肠腹壁造口术”，因患者高龄，术前基础情况较差，脱机拔管困难，入我科行监护治疗；因患者肺功能差，于2013年1月6日在我科行经皮气管切开术，于2013年9月21日出现发热，痰涂片多次结果阳性，考虑非结核杆菌感染，于抗感染，抗结核等对症治疗，并实施空气隔离。

患者反复在
我科住院治疗，此次因系统升级于2013年12月26日办理出院手续后再办理入院手续，目前患者意识较淡漠，精神状态较差，持续呼吸机辅助通气，持续肠内营养支持，压疮评分21分；导管滑脱危险度10分；跌倒/坠床评分4分；口服利福喷丁、对氨基水杨酸、双歧杆菌、呋塞米；静滴还原性谷胱甘肽保肝，果糖营养心肌，莫西沙星抗感染，丁二黄酸腺苷蛋氨酸降黄疸等对症治疗。

阳性体征：1.痰涂片抗酸阳性（空气隔离） 2.痰培养为鲍曼不动杆菌（接触隔离）
二、护理诊断：
1.低效型呼吸形态与肺部感染，长期使用呼吸机有关
2.营养失调低于机体需要量与低蛋白血症有关
3.有皮肤完整性受损的危险与病人长期卧床，营养不良，皮屑多
有关
4.清理呼吸道无效与长期卧床、痰液引流不畅有关
5.并发症：呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓
三、护理措施：
1、严密观察患者生命体征，瞳孔、意识的变化。

2、妥善固定气管导管，保持呼吸机管道通畅，及时倾倒冷凝水。

3、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰，并观察痰液的颜色、性质及
量。

4、保持床单位整洁，平整，干燥，卧翻身床，勤翻身，按摩受压
部位皮肤。

保持皮肤清洁干燥。

5、观察造瘘口周围皮肤，并观察大便性质、颜色及量。

6、防止深静脉血栓的发生，抬高肢体，避免在下肢输液。

7、固定好胃管，定时回抽，避免胃潴留。

8、做好口腔护理、气管切开术后护理及尿道口护理。

四、讨论：
1.杨文群护士长：造口的护理？
回答：①．观察造病口肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。

①．术后早期勤换药，肠管周围用几士林纱布保护，直至切口完全
愈合。

③．使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。

②．造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。

⑤．保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。

⑥．选择合适的造口袋，贴底盘前先涂皮肤保护膜。

⑦．造口周围皮肤有破损时，尽量避开破损处贴底盘，无法避开时用造瘘粉等造口用品。

2.朱丹护士：造口的并发症？
①造口出血②造口缺血③造口水肿④造口回缩⑤造口旁疝
⑥脱垂⑦造口坏死⑧皮肤黏膜分离⑨造口周围炎
五、关于造口知识
1、肠造口适应症：
①直肠癌，结肠癌
②家族性息肉病（结肠息肉）
③肠道外伤、梗阻、坏死、吻合口瘘
④先天性畸形、肛门闭锁，巨结肠
⑤膀胱癌
4、健康指导
①．注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等、忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。

调节饮食使大便成形，必要时口服收敛药。

②．教会患者进行自我护理，如肛门袋的使用、局部皮肤的护理等。

③．训练排便习惯，如为降结肠或乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。

⑦．适当掌握活动强度，避免过度增加腹压，导致人工肛门结肠粘
膜脱出。

⑤．会阴部切口用1：5000高锰酸钾温水坐浴，配制浓度以杨梅红色为标准，如切口未完全愈合者应教会消毒切口及更换敷料。