病例报告表模板
篇一：医院感染病例报告表
登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________
篇二：医疗器械临床试验病例报告表1
编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□
病例报告表（Case Report Form，CRF）
患者姓名拼音缩写：□□□□试医
验院
编名
号：□□□□称：
研究者签名：
申办单位：
病例报告表填写要求
1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查
2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写
3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”
4、选择项请打“√”
5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间
6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名
拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。

举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄OYYH。

7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。

一、入选标准：
1、年龄18～65岁，性别不限；
2、创面面积小于体表面积的50%；
□是□否□是□否
3、签署知情同意书；□是□否如以上任何答案为“否”，则该病人不能入选
二、排除标准：
1、年龄小于18岁或大于65岁；□是□否
2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者；□是□否
3、严重营养不良的患者;□是□否
4、创面面积大于体表面积50%的患者；□是□否
5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。

□是□否如以上任何答案为“是”，则该病人不能入选
观察医师签名：日期年月日
受试者一般资料姓名：□□□□
性别：男□女□
年龄：□□岁
出生日期：□□□□年□□月□□日体重：□□□㎏创面资料：创面原因：□火焰
□热液
□化学
□电烧伤
□其他
病例号：□□□□□□
创面形成时间：□□月□□日创面面积：□□□□cm2 创面部位：肉芽：无□有□
观察医师签名：日期年月日
用药后两组病例观察：
1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。

2、肉芽组织色鲜红、较湿润，触之易出血为生长良好，记为A，如无肉芽生长记为C，两者之间为B。

3、愈合面积应填入已愈合面积占创面的百分比。

*有不良事件请填写“不良事件表”
观察2组病例的创面肉芽生长情况，创面愈合程度，用药三周内创面愈合或缩小2/3以上且肉芽生长情况良好为显效；用药三周内创面缩小1/3以上为有效；用药三周创面缩小不到1/3为可疑有效；创面延迟愈合或无明显变化记为无效。

观察医师签名：日期年月日
篇三：医疗器械临床试验病例报告表样表说明模板
医疗器械临床试验病例报告表样表
医疗器械临床试验病例报告表
试验项目名称
受试者病例号：□□□□□
试验用医疗器械编号：□□□
临床试验机构（或编号）：□□
临床试验方案编号和日期（修改编号和日期若有）
试验开始日期年月日
跟踪结束日期年月日
记录人签名：
填表说明
1．请用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容及修改原因，由研究者签名并注明日期。

不得用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。

一、受试者病历简况
1、入组日期年月日
2、受试者姓名
3、出生日期年月
4、性别□1.男□2.女
5、临床诊断
6、接受的诊断/治疗方式（既往用药和/或手术）
7、入组前基础症状
8、入组时实验室检查
二、符合纳入/排除标准
三、诊断/治疗情况记录
四、一般情况观察记录
五、不良事件记录表
六、试验结论
七、声明
此病例报告表中的信息记录真实、准确，符合试验方案的要求，特此声明。

研究者签名：
年月日
监查与检查记录粘贴处
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