胸部损伤病人的护理
本章重点
掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、 张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及 胸膜腔闭式引流的护理措施。
熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。 了解：肋骨骨折的处理原则。
解剖及生理
解剖：
胸壁--胸椎、胸骨、肋骨
--肌群、软组织、皮肤
胸部 胸膜—脏、壁层
临床表现
中度以上不同 伤侧肺完全萎陷 程度呼吸困难 呼吸困难、紫绀
休克
>大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀 休克，胸穿有高压气 体向外冲
或多处骨折
部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄)
第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）
大
第8-10肋骨不易折断(肋弓，与胸骨相连弹性
第11-12肋骨较少发生骨折(游离)
病因
外来暴力：直接、 间接
老年人因咳嗽或喷 嚏引起
病理性骨折：肿瘤 侵犯、营养不良
病理生理
单根或数根肋骨
有完整的肋骨支撑
单处骨折
患侧胸膜腔与大气直接相通
伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷 双侧胸腔内压力不等 纵隔移位 健侧肺压
吸气时 健侧负压升高 纵隔向健侧移位
缺氧
呼气时 两侧压力差减小 纵隔扑动 静脉回流障碍 循环功能障碍
临床表现
症状：气促、发绀、呼吸困难、休克 体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入
伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈 鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键 侧移位 X-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位
处理原则
紧急封闭伤口 抽气减压 清创缝合、胸膜腔闭式
引流术 剖胸探查 吸氧、纠正休克、抗感
染治疗
张力性气胸
定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形 成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活 瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不
断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，
诊断：X-ray
后果
纵隔扑动——影 响肺通气，导致 体内缺氧和CO2 滞留,静脉回流 受阻，严重者可 发生呼吸和循环 衰竭
处理原则
闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症
闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理合并症（反常呼吸），建立人工气道， 预防感染
开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术， 抗感染
脏器—心、肺、主动脉、大血管
食管、迷走神经、气管
作用： 支撑保护内脏，参与呼吸功能
生理： 胸膜腔正常负压为- 8 ~-10cmH2O
胸膜
胸部损伤
定义：受各类因素的影 响，使得包括胸膜的全 层胸壁的完整性破损， 造成胸膜腔与外界相通
暴力挤压、冲撞、钝器
闭合性胸部损伤
轻
重
挫伤 骨折 气胸 血胸 心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息
诊断：胸膜腔穿刺：高压气体向外冲－症状好转又很快加重，如此 反复。
处理原则
立即排气减压 胸膜腔闭式引流术 剖胸探查 抗炎治疗
三种气胸比较
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
病因
肋骨骨折
锐器火器弹片
肺大疱肺裂伤支气管 破裂
胸膜腔压力 <大气压
=大气压
特点
不再继续发展 继续漏气
伤口
闭合性伤口 开放性伤口
利器、火器 开放性损伤（重） 气胸 血胸 呼吸、循环损伤
衰竭、死亡
临床表现
胸痛 呼吸困难 咯血 休克
体征
望：胸壁表面、运动 情况
触：压痛、捻发音、 骨摩擦音、气管移位 等
叩：积气鼓音、积液 浊音
听：呼吸音减弱或消 失
处理原则
非手术治疗：
镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术 补充血容量
胸部创伤院内急诊处部外伤濒死者，
且高度怀疑存在急性心包填塞
急症开胸指征： 胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物
肋骨骨折
人群：中老年人
分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处
尖锐的肋骨端段向内移位
刺破肋间血管
撕破A
呼吸功能影响不大 胸膜肺组织 气胸、血胸等 出血 喷射性出血 恶化
多处多根肋骨骨折
前侧局部胸壁软化
反常呼吸运动 （连枷胸）
胸腔内压力不平衡
缺氧 二氧化碳潴留 功能衰竭
临床表现
症状：疼痛、咳嗽、咯 血;重者气促、 呼吸困难、发绀、 休克
体征：压痛、肿胀、可 触及骨折断端及 骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿
气胸
概念：胸膜腔内积气 病因：多因利器或肋骨
断端刺破胸膜、肺及支 气管后，空气进入胸膜 腔所致 分为：闭合性、开放性 和张力性
分类
闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
闭合性气胸
定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔 特点：不再继续发展 临床表现和诊断 ： ➢ 小量气胸：无明显症状。 ➢ 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧
大汗淋漓，休克等。
病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。
临床表现和诊断
症状： 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休
克、窒息 。
体征 ： 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小， 皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
x线检查： 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。
手术治疗
剖腹探查
胸部创伤的紧急处理
➢ 入院前急救处理 ➢ 入院后的急诊处理
胸部创伤院前急救处理
原则：
基本生命支持 维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容
量，镇痛 低血压
cvp↓、进行性血胸、胸腔闭式引流血量〉 300ml∕h---开胸手术cvp↑、颈静脉努张， 心音遥远，心脏压塞， ---开胸手术 严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理 张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭 式引流 开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难 者，予以人工辅助呼吸
叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。 ➢ 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。
处理原则
小量气胸：自行吸收 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 抗感染。
开放性气胸
定义：由刀刃锐器 或弹片、火器造成 胸部穿透伤，胸膜 腔与外界大气 相通， 以致空气可随呼吸 自由出入胸膜腔
特点：继续漏气
病理生理