第一章：普通外科手术护理常规第一节：胃、肠手术一、胃大部切除术[应用解剖]1.胃大部位于左季肋区，它的形态随个体的年龄、性别和体型而异，可呈钩型、三角型或靴型。
2.胃分为胃底、胃体和幽门3部分。
与食管相连的部分贲门，贲门左上方膨出部分为胃底，在胃小弯作为分界标志的角切际的右方为幽门部。
3.胃的左下部前面为腹前壁，右上前面为肝左叶覆盖，左前面为膈肌覆盖。
胃后面与胰腺、左肾和横结肠系膜等比邻。
4.胃底分为4层，由里到外为：黏膜层，黏膜下层，肌层，浆膜层。
5.胃的血液供应极为丰富，主要来源于腹腔动脉干。
沿大、小弯各有1条血管弓。
6.胃的神经来自交感神经及副交感神经系统。
【手术适应症】1.胃、十二指肠溃疡。
2.胃多发性息肉，胃黏膜脱垂并大出血、胃结核。
3.远端胃癌。
【麻醉方式、手术体位于切口】1.连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。
2.患者取平卧位。
行上腹正中或右侧旁正中切口。
[器械、辅料于物品准备]1.器械胃肠手术器械。
2.敷料剖腹包，剖腹盆3.物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线），标本盆。
【手术步骤及配合要点】1.探查开腹之后首先探查肝、胆、胰等脏器有无病变，然后探查胃及十二指肠情况。
2.游离随后先游离胃大弯，后小弯侧，小出血点电凝止血，大出血点1号丝线缝扎止血。
3.游离切断十二指肠将胃牵向左上方，分离十二指肠壶腹部长约2cm，防止损伤胃十二指肠动。
用一把敷料钳夹近端、十二指肠钳夹远端，夹住十二指肠，并在两钳之间切断，碘伏沙球消毒残端。
近端干纱球包裹，远端4号丝线连续缝合关闭。
4.切胃在预定切除部分的胃大弯侧夹一小胃钳，紧靠该钳右侧夹一把大胃钳，两钳之间切断胃。
小弯侧用7号丝线连续缝合关闭，再用1号丝线间断加强浆肌层。
5.胃肠道重建胃空肠端侧吻合2-0可吸收缝合线连续缝合。
空肠侧侧吻合3-0可吸收缝合线连续缝合。
6.冲洗、关腹冲洗腹腔，检查出血情况及吻合口，逐层关闭腹腔。
【手术室护理要点】1.切开胃壁前应准备好吸引器，以免胃内容物流入腹腔，造成污染。
2.在做恶性肿瘤手术过程中，注意无瘤操作。
二、小肠部分切除术【应用解剖】1.小肠是食物消化和吸收的主要场所，上起幽门，下接盲肠，成人小肠的全长为5-7m2.小肠分为十二指肠、空肠与回肠3部分。
【手术适应症】1.小肠的广泛性损伤或多数穿孔不宜修补。
2.绞窄性小肠梗阻或小肠系膜血管栓塞，已发生肠坏死。
3.小肠局部炎性改变，局限性肠炎，肠结核，小肠溃疡穿孔。
4.小肠及其系膜上的良性及恶性肿瘤。
5.各种胸部、腹部或泌尿外科手术需要利用小肠作为移植或转流手术者。
【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
患者取平卧位。
行左侧或侧旁正中切口或腹直肌切口。
【器械、敷料与物品准备】1.器械胃肠器械。
2.敷料剖腹包，剖腹盆。
3.物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线），标本盆。
【手术步骤及配合要点】1.开腹探查。
2.将要切除的肠管提出腹腔外，周围以盐水纱布垫隔开，在预定切除范围v形切开肠系膜。
3.分离肠系膜血管，分别钳夹，用4号或7号丝线结扎血管，最后切断小肠系膜。
4.在小肠预定切断处，分别以1把敷料钳和1把肠钳（健侧肠管）夹闭两端肠管。
断端用碘伏纱球消毒。
5.根据手术需要及手术医生的习惯，采用各种方式进行小肠对端吻合。
6.冲洗腹腔，检查出血及吻合口情况。
【手术护理重点】1.分离肠系膜血管时，及时调整灯光，保持手术野视线清晰，保证肠系膜循环良好。
2.保证输血、输液通道通畅，随时观察患者血压变化，调整输液、输血速度。
三、直肠癌根治术【应用解剖】1.直肠位于小骨盆腔的后部，骶骨的前方。
其上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿第4-5骶椎和尾骨前面下行，穿过盆隔移行于肛管，全长10-14cm.2.在盆腔腹膜后反折的上方，直肠壁由浆膜层、肌层、黏膜下层及黏膜层构成。
【手术适应症】1.手术分为两种类型，即经腹、会阴直肠癌根治术和直肠前切除低位吻合术。
2.位于齿状线以上7-8cm的直肠癌，适用于Miles术。
3.直肠与乙状结肠交界处癌，癌肿下缘离齿状线12cm以上，适用于Dixon手术。
【麻醉方式、手术体位与切口】蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合麻醉或全身麻醉。
手术体位采用头底脚高膀胱截石位。
Miles术采用左下腹旁正中切口、会阴切口；Dixon 术采用左下腹旁正中切口。
【器械、敷料物品准备】1.器械直肠膀胱器械，会阴器械。
2.敷料剖腹包、剖腹盆吗、手术盘3.物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线、引流管）体位垫，腿架，标本盆。
【手术步骤及配合要点】es术（1）开腹常规探查腹腔及盆腔，湿吸水巾包裹小肠，充分显露盆腔。
游离乙状结肠，提起乙状结肠，切开其左侧腹膜。
将乙状结肠膜从后腹壁游离，防止损伤输尿管。
（2）分离直肠后侧和前侧，周围血管分别用大弯钳夹、7号丝线结扎止血。
进一步游离直肠的两侧，切断侧韧带，大弯钳夹切断，7号丝线缝扎。
两侧韧带切断后，直肠在盆腔部分游离结束，再转向结肠造口。
（3）会阴部手术可由另一手术组同时进行，重新消毒会阴部，7号丝线荷包缝合闭锁肛门。
（4）环绕肛门行梭形切口。
在尾骨前切断尾骨直肠韧带，7号丝线缝扎。
分离两侧肛提肌，向前牵拉肛管，横行切开骶前筋膜，将已经游离切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，再分离直肠前方，防止尿道的损伤。
（5）直肠切除后，冲洗腹腔，使冲洗液从会阴流出，然后彻底止血，电凝止血或4号丝线缝扎止血。
会阴切口放置引流管。
（6）上、下两组医生同时关闭两个切口。
2.Dixon术（1）腹腔内手术前面步骤同Miles术，分离完直肠两侧副韧带后，分别用大直角钳和心耳钳（健侧肠管）夹闭直肠，切断，乙状结肠分别用肠钳（健侧肠管）和敷料钳夹闭，切断，碘伏纱球消毒。
（2）会阴组医生使用吻合器将结肠与残留直肠端端吻合。
（3）冲洗腹腔及盆腔，检查出血及吻合口，放置腹腔引流，先关闭腹膜，在逐层关闭腹腔。
【手术护理要点】1.由于手术体位特殊，既要保证手术顺利完成，又要防止由于体位放置不当引起神经、血管损伤。
2.使用电刀负极板时一定要按操作规程，防止灼伤。
3.手术分为两个组，两个无菌器械台在清点器械时一定要分清，防止发生混淆，造成器械或纱布遗留腹腔。
第二节：胆道手术一、胆囊切除术【应用解剖】1.胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，胆囊可分为底、体、颈3部分。
胆囊底的体表投影点是在右侧锁骨中线与第9肋软骨的交点处，形态如梨。
2.胆囊和胆囊管前邻腹壁，下方与横结肠和十二指肠上部、幽门相邻。
【手术适应症】1.急性或慢性胆囊炎2.胆囊结石、息肉3.胆囊肿瘤4.胆囊外伤、穿孔。
【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。
患者平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫。
体型瘦长的患者，多用右上腹直肌切口；体型肥胖的患者，肋角较宽，胆囊位置较高者，多用于右肋缘下切口。
【器械、敷料物品准备】1.器械剖腹器械。
2.敷料大剖腹包，剖腹盆。
3.物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管），体位垫，标本盆。
【手术步骤及配合要点】1.开腹后，顺序探查肝脏及胆道，盐水纱布将腹腔内脏器隔开，充分显露胆囊三角区。
2.分别分离胆囊管结扎胆囊动脉。
切断胆囊动脉后，在胆囊底部离肝脏边缘1-2cm处切开胆囊浆膜层，将出血点逐一结扎或电凝止血。
胆囊游离后在离胆总管1.3-1.5cm处4号线结扎胆囊管，切断后近端再以4号丝线贯穿结扎1次。
3.若胆囊管周围黏连甚多，先处理胆囊动脉用困难时，较安全的切除方法是先从胆囊底部开始，将胆囊从肝脏分离，确认胆囊动脉进入胆囊壁无误后，才将其靠近胆囊壁结扎切断。
4.4号丝线缝合胆囊床。
冲洗腹腔，检查有无出血。
逐层关闭腹腔。
【手术护理要点】1.胆囊手术部位较深，应随时调整光源，以利于手术的进行。
2.在手术中牵引胆囊过程中，易引起胆心反射，及时配合麻醉医生，注意观察患者病情变化。
二、胆总管探查T管引流术【应用解剖】1.肝总管和胆囊管汇合后形成胆总管。
胆总管位于肝十二指肠韧带内，门静脉的前方，肝动脉的右侧；下行经十二指肠后方，胰头部后面的沟内；斜行进入十二指肠，开口于十二指肠第二段后，内侧的十二指肠乳头。
.2.胆总管分为十二指肠上部、十二指肠部、胰部和壶腹部4段。
【手术适应症】1.手术中发现胆总管内有结石2.胆道蛔虫3.各种原因引起的阻塞性黄疽4.胆道感染5.胆囊内有细小结石，胆囊管扩张，有下降至胆总管的可能。
6.肝内胆管结石。
7.慢性复发性胰腺炎。
【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。
患者取平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫（30cm*20cm*15cm）。
行右肋下缘斜切口。
【器械、敷料与物品准备】1.器械剖腹器械，胆道探查器械。
2.敷料大剖腹包，剖腹盆。
3.物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、T形引流管），体位垫，标本盆。
【手术步骤及配合要点】1.在胆囊没有切除的情况下先行胆囊切除术。
2.显露胆总管，以4号丝线在胆总管前壁缝2针牵引线。
经穿刺证实为胆总管后，尖刀11号切开胆管壁。
3.胆总管切开后以取石钳向上、下方向取出结石，再用一橡皮导管盐水反复冲洗胆道，将结石碎块冲出。
4.结石取出后探查胆管的通畅性。
5.胆总管探查完毕后，常规放置T形引流管，按照胆总管的粗细选择型号。
一般以3-0可吸收缝合线或1号丝线间断缝合胆管壁。
缝毕从T形管注入盐水观察缝合处有无漏水，必要时在增补1-2针。
6.冲洗肝下区手术野，检查有无出血点，戳口放置腹腔引流。
逐层关闭腹腔。
【手术护理重点】1.胆总管内的胆汁收集培养管内，及时送检。
2.胆总管放置T形引流管，注意妥善固定，防止受压扭曲，避免滑脱。
第三节：甲状腺手术一、甲状腺大部分切除术【应用解剖】1.组成及位置甲状腺由左、右两个侧叶及连接两叶的峡部组成。
甲状腺的位置从第5颈椎至第1胸椎水平间。
2.毗邻关系甲状腺毗邻组织较多，覆盖在甲状腺浅面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌。
甲状腺的内侧面与后方有气管、食管、喉返神经、喉上神经外支、甲状旁腺相邻。
3.血供甲状腺的血液供应很丰富。
每侧有2条动脉和3条静脉。
【手术适应症】1.单纯性甲状腺肿引起临床症状者。
2.青春期后单纯甲状腺性明显增多。
3.结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。
4.甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。
5.较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。
【麻醉方式、手术体位与切口】颈从神经阻滞麻醉或全身麻醉。
患者仰卧，头后仰，肩下垫一长方枕，头高脚低。
于颈静脉切际2横指处沿皮纹作弧形切口。
【器械、敷料与物品准备】1.器械甲状腺器械包，普通外科器械包2.敷料剖腹包，剖腹盆。
3.物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、引流管），体位垫，标本盆。