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1 / 1 中国地质大学（武汉）危险化学品购买申请表 申请表编号： 申购日期： 年 月 日
申请人所在学院 /重点实验室
申请人姓名 及联系电话 供货公司名称
公司联系人 及联系电话 品 名 类 别 数 量 单位 （升，公斤） 保管地点及 安防监控设施 使用期限 废物 处理程序
简述上述危险化学品的用途：
申购单位安全责任声明：
我单位（本人）保证将申购的上述危险化学品在中国地质大学（武汉）校内用于合法用途，在任何情况下不挪作它用，不用于制造毒品，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，接受监督检查，在运输、使用以及废弃物回收处置过程中出现任何问题由本单位承担责任。

如有违反上述承诺，致使危险化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。

申购人（签名）： 学院/重点实验室安全负责人（签名）：
项目负责人（签名）： 学院/重点实验室主管领导（签名）：
（单位公章）
保卫处备案
（签名）：
（保卫处公章）
注：①表中“类 别”指非管制类和管制类危险化学品；而管制类危险化学品主要包括易制毒危险化学品（名录见《中
国地质大学（武汉）危险化学品管理办法》附录一）、剧毒危险化学品（名录见《中国地质大学（武汉）危险化学品管
理办法》附录二）易制爆品（名录见《中国地质大学（武汉）危险化学品管理办法》附录三）及爆炸品等四大类，由
公安部门审核签批。

②本表一式三份，一份保卫处留存备案，一份实验室设备处留存备案，一份学院 /重点实验室留存备案。