姓名: 周金秀性别: 女性
年龄: 85岁婚姻: 已婚
民族: 苗族职业: 农民
籍贯: 泸溪县八什坪住址: 八什坪乡花园坪村一组
入院日期： 2013年08月07日 12:20 记录日期：2013年08月07日 12:50
病史叙述者: 本人可靠程度:可靠
主诉：“咳嗽、咳痰5天，伴胸痛”。

现病史：
患者5+天前因外感风寒出现咳嗽、咳痰，呈陈发性单声咳嗽，痰多（稀薄），无明显脓痰；无咯血、气喘、发热及畏寒等表现。

于加重自行服药治疗（具体用药情况不详），症状无明显缓解，后上述症状加重，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，乏力、纳差，遂今来我院就诊，门诊查体后拟“肺部感染”收治入院。

病程中精神、饮食、睡眠欠佳,大、小便正常，体重无明显改变。

既往史：
既往体检，否认“高血压”、“糖尿病”病史，无“肝炎、结核及伤寒”等传染病史，无“手术、外伤及输血”史，无“药物及食物过敏”史。

个人生活史：
出生于原籍，无外地长期久居史，家庭居住环境可，无毒物及疫水接触史，平时生活习惯规律，无抽烟、饮酒等不良嗜好；预防接种史不详。

婚育史：
适龄结婚，子女及配偶均体健。

月经史：
月经规则，量中等，14岁岁,无血块，无异常分泌物；白带无异味及异常分泌物。

家族史：
家族中其他家庭成员均体健，否认家族中特殊遗传性疾病史。

体格检查
T:36.8℃ P:85次/分 R:21次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养良好。

神志清，精神一般，自主体位，查体合作。

急性病容，全身皮肤巩膜无黄染。

皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。

头颅外形正
常，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。

双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中。

胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无静脉曲张。

双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。

双肺叩清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。

心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音，心音可。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。

麦氏点无压痛。

腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

双下肢无水肿，病理征（—）。

辅助检查：暂缺
初步诊断:
肺部感染
医师签名:。