流感
肺
金
副
菌 脓杆 绿
≥71岁 检出 率（％）
51－70岁 检 出率（％）
31－50岁 检 出率（％）
≤30岁 检出 率（％）
评估严重程度
• 重症肺炎的诊断标准
• 主要标准 需行机械通气治疗
•
感染性休克需要血管收缩剂
• 次要标准 1.呼吸频率 >30 次 / 分
•
2. 3.Pa02/Fi02<250,
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨 痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。 • 2)送检：尽快送检，不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)， 保存标本应在24 h内处理。 • (3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多 核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1∶2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养 基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典 型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
（三）患病环境分类
按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎 （community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎 （hospital accquired pneumonia， HAP）
1、社区获得性肺炎（CAP）
• CAP是指在医院外罹患的感染性肺实 质炎症
液。 • 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质
性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等， 可建立临床诊断。
2、医院获得性肺炎（HAP）
• HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时 后在医院内发生的肺炎
• 占全部院内感染的第3位 • 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、
其他
26 11.16%
未检出 31.76%
单Байду номын сангаас菌感 染38.63%
单非典感 染15.45% 混合感染
14.16%
单细菌感染 混合感染 单非典感染 未检出
不同年龄层CAP病原菌检出率差异的比较
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
养菌 苛
菌 伯杆
菌 萄球
菌 血杆
雷
葡
嗜
炎克
黄色
检测结果诊断意义的判断：
• (1)确定： • ①血或胸液培养到病原菌； • ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105 cfu/ml(半定量培养
+ +)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104 cfu/ml(+～+ +)、防污染毛刷样本(PSB) 或防污染BAL标本≥103 cfu/ml(+)； • ③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高； • ④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高； • ⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。
流感嗜血杆菌、肠杆菌属等
• 肺炎球菌（30%） • 金黄色葡萄球菌（10%） • 免疫受损宿主（ICH）
医院获得性肺炎定义
• 患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现, 并排除 非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。
• 新近肺炎表现加发热、白细胞增高、脓性气道分泌物 • 临床诊断各项指标均无特异性 • 依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右
讲授目的和要求
• 掌握肺炎的分类和诊断程序 • 分级治疗 • 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断
和治疗 • 了解其它病原体所致肺炎的临床
第一节 肺炎概述
• 肺炎（pneumonia）是指终末 气道、肺泡和肺间质的炎症
• 细菌性肺炎是最常见的肺炎
病因和发病机制
发生肺炎决定因 素：
病原体
宿主因素
• 病原体入侵途径:
•
3.多肺叶浸润
•
4.意识障碍/定向障碍
•
5.BUN >20mg/dL
•
6.白细胞减少 。
•
7.血小板
•
8.低体温
• 符合1项主要指标或3项次要指标
确定病原体
• 1、痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理： • (1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
• 以肺间质为主的炎症 • 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 • 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 • 呼吸道症状较轻，异常体征较少 • X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴
影
↓
↓
→
右中叶肺
右中 叶肺
炎 CT片 肺窗
（二）病因分类
• 1、细菌性肺炎 • 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） • 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） • 4、肺真菌病（白色念珠菌、曲菌等） • 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） • 6、物理、化学及过敏性肺炎
• 即支气管肺炎（bronchopneumonia） • 炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 • 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 • 病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体 • 无实变体征 • X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影，肺下叶常受累
3、间质性肺炎 （interstitial pneumonia）
• 包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
Diagnosis
CAP的临床诊断依据
• 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴 或不伴胸痛。
• 2.发热。 • 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。
4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 • 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积
• 空气吸入 • 血行播散 • 邻近部位蔓延 • 定植菌
分 类 （一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） 肺泡性肺炎： 炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）
→肺泡→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影
2、小叶性肺炎 （lobular pneumonia）
CAP常见致病原构成
菌名
菌数 检出率
流感嗜血杆菌 23 9.87%
肺炎链球菌 26 11.16%
卡他莫拉菌 5 2.15%
肺炎克雷伯杆菌 12 5.15%
金黄色葡萄球菌 11 4.72%
绿脓假单胞菌 3 1.29%
肺炎衣原体 48 20.60%
肺炎支原体 14 6.01%
嗜肺军团菌 7 3.00%