医师执业注册申请审核表
姓名：____________________________________ 医师资格级别：_________________________________________ 类别：____________________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：_____________________________________
填表时间：年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1一2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11. 如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历
身体和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题
级别：
类别： 拟聘用科目:
印章
负责人：
年 月 日
执业机构及登记号: 机构地址及邮编： 级别：
类别： 聘用的科目：
负责人:
执业机构 上级主管 部门审批 意见
卫生行 政部门 审批意 见
执业医师注册健康体检表指定体检医院名称: 体检日期:
注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2. 体检后此表交注册机关。
3. X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
医师变更执业注册申请审核表
姓名：_________________________________ 医师资格级别: ___________________________________________ 类另I」: __________________________________
医师资格证书编码: _______________________________________ 原医师执业证书编码: _____________________________________ 新医师执业证书编码: _____________________________________
填表时间：年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
1K 填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历
•2-
•3・
•4-
•5・
医师执业证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
执业（助理）医师聘用证书
根据《中华人民共和国执业医师 法》规定，兹聘用该同志为 医师。
聘期自
年 月曰至 年 月曰 法定代表人： （或负责人）
（单位印章）
年 月 日
姓 名 _____________________ 性 别 _____________________ 出生年月 _________________ 医师资格级别 _________________ 医师执业类别 _________________ 医师聘用科目 _________________ 专业技术职务 _________________ 编
号 _________________
医师注销注册申请表
附件4
I师变更执业注册申请审核表
名：年月日原批准类别：原批准科U:
原审
批发
证机（盖章）
关意
见
负责人签
名：年月日
拟执申请类别：拟从事科U:
业机
构意
（盖章）
见
负责人签
名：年月
日
执业
机构审核类别：拟从事科U：
上级（盖章）
卫生
部门负责人签
意见名：年月日
军区审批类别：审批科目:
级单
位或（盖地方章）
卫生
负责人签
部门名：年月日
备注。