第九编保险条款审核要点及合同审核要点

考试复习材料：

《制度条款审核复习材料》

《关于加强保险条款中“争议解决条款”法律审核有关问题的通知》（人保财险法电函〔2009〕180号）

《关于印发〈中国人民财产保险股份有限公司区域性保险条款法律审核操作规程〉的通知》（人保财险法电函〔2010〕8号）

第一章保险条款审核要点概述

第一节保险条款审核依据

了解：

1、保险条款监管的法律依据：

保险条款监管的法律依据主要源于《保险法》第一百零七条的规定。该条规定赋予了中国保险监督管理委员会（以下简称“保监会”）对保险条款的行政监管权。2005年保监会在法律授权的基础上，颁布了《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》、《人身保险产品审批和备案管理办法》等，进一步细化了对保险条款监管的具体内容。

2、保险条款监管的形式：

根据《保险法》及保监会的有关规定，保监会对保险条款的监管可以划分为以下两个层次：

（1）审批类条款：依法实行强制的保险、机动车辆保险、投资型保险、保险期间超过1年的保证保险和信用保险、关系社会公众利益的人身保险、保监会认定的新开发的人寿保险。

（2）报备类条款：不属于审批类的保险条款。

3、保险条款法律监管的具体规定：

4、条款内容的实体性要求：

按照《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》的有关规定，法律责任人应当对财产保险条款以下问题进行审核：

（1）符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国保监会有关规定；

（2）不损害社会公共利益、不侵害投保人、被保险人和受益人的合法

权益；

（3）合同要素完备、文字准确、语言通俗、表述严谨；

（4）中国保监会规定的其他责任。

按照《人身保险产品审批和备案管理办法》的有关规定，法律责任人应当对财产保险条款以下问题进行审核：

（1）保险条款符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国保监会的有关规定；

（2）保险条款不损害社会公共利益，不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；

（3）保险合同要素完备，条款文字准确；

（4）对有产品说明书的产品，产品说明书符合条款表述，内容全面、真实，符合中国保监会的有关规定；

（5）中国保监会认定的其他产品法律方面的责任。

5、条款报备的程序性要求

根据《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》和《人身保险产品审批和备案管理办法》的规定，保监会按照财产保险条款、人身保险条款、报批类条款、报备类条款作了不同的监管规定。

报批类条款：应当经过保监会或者派出机构审批后方可使用。

报备类条款：报备类财产险条款应当在经营使用后10个工作日内报保监会或者派出机构备案；报备类人身保险条款应当在不迟于产品销售后7日内将备案材料报送中国保监会。

6、条款违法的后果。

第二节保险条款的构成

了解：保险条款的构成要素

保险条款记载了保险合同当事方的主要权利义务关系，是保险合同重要的组成部分。保险条款一般记载如下事项，一些具体信息则在保险单及其他单证中载明：

1、总则

2、投保人、被保险人及保险标的范围条件；

3、保险责任；

4、责任免除；

5、保险期间和保险责任期间计算方法；

6、保险金额确定的方法；

7、投保人、被保险人义务；

8、保险金赔偿或者给付办法；

9、法律适用、争议处理规则；

10、解除保险合同规则及退还保险费计算办法等。

上述内容属于一部完整的保险条款所应当具有的一般性条款。不同类型的条款可能需要根据具体情况对具体内容作出相应的增减。如：财产保险条款中可能会对保险价值的计算方法作出明确的约定；人身保险中可能会对受益人确定及变更规则作出明确的约定。

第二章保险条款审核具体要求

第一节企业财产保险条款审核要点

了解：财产保险条款中关于保险标的、保险责任、责任免除、保险价值、保险金额与免赔额（率）、保险期间、保险人义务、投保人、被保险人义务、赔偿处理、争议处理的审核要点。

1、保险标的：

由于企业财产种类繁多，价值确定方式和价值量相差较大，风险程度各不相同，因此，企业财产有的是可以承保的，有的是不可承保的。与之相应，企业财产可以分为一般承保财产、特约承保财产和不保财产，但特定企业财产保险条款可以只规定一般承保财产，而不规定特约承保财产和不保财产。

（1）一般承保财产

即符合特定企业财产保险条款风险要求和保障范围的企业财产。要求表述清楚明确，没有歧义。

（2）特约承保财产

对于价值较难确定，或者风险较为特殊的企业财产，一般情况下是不承保的，但也可以经过投保人和保险人双方事先特别约定并在保险合同中载明（价值较难确定的，还应在保险合同中载明约定的价值），从而也纳入保险保障范围。

（3）不保财产

有些企业财产不符合特定企业财产保险条款的风险要求，不在该特定险种的保障范围之内。不予承保的原因可以是：不能用货币衡量其价值、道德风险极大难以控制、违反法律法规或社会公共利益、是其他险种的保险标的等等。

2、保险责任：

保险条款中有关保险责任的约定必须界定清楚，含义明确。对于一些具有特殊含义的以及与通常理解不一致的用语，必须对其含义作出清楚明确的界定。企业财产保险项下的保险责任可以进一步细分为承保风险直接造成保险标的的损失赔偿责任（责任1）、采取施救措施造成保险标的的损失赔偿责任（责任2）、施救费用赔偿责任（责任3）。应注意，在我公司现行条款体系中，责任1和责任2 是作为保险标的的损失赔偿而受保险金额的限制，责任3则在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过被施救保险标的的保险金额。

3、责任免除：

一般可分为原因除外、损失（费用）除外和其他除外三部分：

（1）原因除外

a、由于保险人要援引“原因除外”所列原因而免除责任，需要证明“原因”与“损失”之间存在因果关系，因此，对于一些很难证明与“损失”之间存在因果关系的项目，需要从“原因除外”中剔除，而作为不需要证明因果关系的免责“情形”列入“损失（费用）除外”项下或单列一条“除外情形”。

b、“原因除外”一般应包括常规除外原因（如投保人、被保险人的故意行为，战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动，行政行为或司法行为……）以及与特定保险条款风险选择与控制、费率厘定因素相关联的其他除外原因。列举除外原因要明确、全面。

（2）损失（费用）除外

应注意明确约定保险人不负责赔偿被保险人的间接损失、保险合同载明的免赔额或根据保险合同载明的免赔率计算的免赔额。

（3）其他除外

与特定险种相关联、又不能归入“原因除外”和“损失（费用）除外”的其他除外情况，可以归入此类。

4、保险价值、保险金额与免赔额（率）

（1）保险价值

企业财产保险的保险价值确定可以有以下四种方式：出险时的实际价值（市场价值）、出险时的重置价值、出险时的帐面余额、或订立合同时双方约定并载明于保险合同的其他价值。应当根据财产的种类、性质、通常价值确定方式等选用合适的保险价值确定方式，可以统一选用一种方式，也可以根据保险标的的种类选用不同的方式。

（2）保险金额