申请人/监护人签名 _________ 被委托人签名 _________ 年 月 日 固定电话： 备注：
受理人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
成市居住证申领表
*姓名 *公民身份号码 基 本 信 息 *出生日期 *政治面貌 *户籍地址 *户口类别 *户籍地类型 *文化程度 服务处所全称 *现居住地址 地址编码 房主公民身份证号码 *居住处所 居 住 信 息 *居住事由 *居住或从业 *来本址时间 姓名 偕行人/子女信息 *性别 *民族 贴照片处 近期正面一寸免冠 年 月 日 *婚姻状况 口未婚 口已婚 口丧偶 口离婚 口其它 半身白色背景彩照 口党员 口团员 口民主党派 口群众 口其它 脸宽：14-16mm 省 市（地） 区（市）县 口居民家庭 口农业家庭 口居民集体 口农业集体 口其它 口本市 口省内城镇 口省内乡村 口省外城镇 口省外乡村 口其它 口研究生 口大学本科 口大学专科 口中专 口高中 口初中 口小学 口文盲
*与房主关系 *房主姓名 口旅店 口居民家中 口单位内部 口工地现场 口租赁房屋 口自购房 口其它 口务工 口务农 口经商 口服务 口因公出差 口借读培训 口治病疗养 口保姆 口投亲靠友 口探亲访友 口旅游观光 口其它 口本址居住 口本址从业 口本址居住并从业 年 月 日 *拟居住期限 关系 性别 口____月 民族 口一年以上 公民身份号码
*申办类型 口临时居住证 承诺： 口居住证（申办居住证必须在以下五种选择一种） 本表填写内容真实无误，如有虚假 本人愿承担法律责任。
办 1、就业并缴纳社保 证 2、已办理营业执照 信 息 3、购房、租房并缴纳社保 4、符合本市落户条件
5、居住证持证人的未成年子女 本人联系方式 *移动电话： 受 受理意见： 理 审 核 信 息 审核意见：