膀胱穿刺造瘘在小儿膀胱结石内镜治疗中的应用
目的探讨采用膀胱穿刺造瘘对小儿膀胱结石进行输尿管镜下气压弹道碎石治疗的安全性和可行性。
方法对2007年3月～2013年8月21例小儿膀胱结石使用微创经皮肾镜的全套器械，借鉴经皮肾镜技术的经验，采用经皮肾镜技术，经皮膀胱穿刺建立微通道，在输尿管镜直视下使用气压弹道碎石术进行治疗的病例资料进行回顾性分析。
结果21例均一次取净结石，手术时间15～75 min，无严重并发症。
结论采用膀胱穿刺造瘘对小儿膀胱结石进行输尿管镜下气压弹道碎石治疗是安全、可行的手术方法，可作为首选的治方法。
标签：膀胱穿刺造瘘；小儿膀胱结石；输尿管镜；气压弹道碎石
小儿膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食、下尿路梗阻，如患儿包茎致排尿不畅、膀胱内异物等有关[1]。
目前治疗小儿膀胱结石的方法主要有经耻骨上膀胱切开取石术，输尿管镜经尿道碎石术及外冲击波碎石术；耻骨上膀胱切开取石术，创伤大，恢复慢，伤口感染等；输尿管镜经尿道碎石治疗膀胱结石，由于儿童尿道细，易造成尿道损伤，碎石过程中由于需注水，膀胱内压力难以撑握导致膀胱破裂，碎石后结石排不净易导致结石残留和结石复发，影响效果，但由于这一方法无需额外损伤，创伤是最小的，对直径小于0.5cm的易碎结石仍被我院作为首选治疗方法。
对大而硬的结石，则需较长时间，若经尿道输尿管镜碎石，则会因反复操作引起尿道损伤、术后易产生尿道狭窄等并发症。
有报道采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗小儿泌尿系结石，但存在排石不尽、需要多次碎石、需要静脉复合麻醉配合以及生殖系统放射性损伤的问题[2]。
我院泌尿外科受经皮肾镜气压弹道碎石术的启发，使用微创经皮肾镜的全套器械，借鉴经皮肾镜技术的经验，我们对本组21病例治疗中采用经皮肾镜技术，经皮膀胱穿刺建立微通道，结合气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石，取得很好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料全部病例均为男性，2～14岁，病程1～5年。
临床表现：排尿困难，排尿中断，尿痛，血尿。
辅助检查：B超，腹平片明确诊断，结石大小
0.5～5.5cm，其中有13例为多发，10例合并包茎。
1.2方法所需器械为经皮肾镜碎石术器械，在基础加局麻或静脉复合麻下，平卧位先经尿道插入F8尿管，注入无菌生理盐水使膀胱充盈下腹部隆起，然后在耻骨上1～2cm，用穿刺针穿刺，有突破感后拔出针芯，有尿液流出后将斑马导丝置入膀胱中，切开皮肤1cm，以筋膜扩张器从F6～8开始，经F2递增，扩张至F16或至F18后留置Peel-Away塑料薄鞘，建立经皮膀胱取石通道，输尿管镜通过通道进入膀胱，在灌注泵的冲洗下，手术视野清楚，以气压弹道碎石机击碎结石，利用灌注泵高压脉冲水流冲出碎石，较大结石由鳄嘴钳夹出。
常规留膀胱造瘘管5～7d，不留尿管。
2 结果
21例患者中，一次取净结石，清除率为100%，手术时间15～75min，平均35min，术中无明显出血，无肠道损伤等严重并发症。
术后无发热、尿道疼痛，4例有少量尿外渗，未处理换药后消失。
5～7d后拔出膀胱造瘘管，排尿顺畅，无尿漏。
复查腹平片结石已取净。
随访2年未见结石复发。
3 讨论
小儿膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食、下尿路梗阻。
目前治疗小儿膀胱结石的方法主要有经耻骨上膀胱切开取石术，输尿管镜经尿道碎石术及外冲击波碎石术；耻骨上膀胱切开取石术，创伤大，恢复慢，伤口感染等；输尿管镜经尿道碎石治疗膀胱结石，由于儿童尿道细，易造成尿道损伤，碎石过程中由于需注水，膀胱内压力难以撑握导致膀胱破裂，碎石后结石排不净易导致结石残留和结石复发，但由于这一方法无需额外损伤，创伤是最小的，对直径小于0.5cm的易碎结石仍被我院作为首选治疗方法。
对大而硬的结石，则需较长时间，若经尿道输尿管镜碎石，则会因反复操作引起尿道损伤、术后易产生尿道狭窄等并发症。
有报道采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗小儿泌尿系结石，但存在排石不尽、需要多次碎石、需要静脉复合麻醉配合以及生殖系统放射性损伤的问题[2]。
李逊[3]等通过对传统PCNL的改良，使用微创PCNL治疗上尿路结石858例，发现该项技术具有疗效更好，对患者创伤更小、恢复时间短等特点。
借用微创经皮肾镜的全套器械，借鉴经皮肾镜技术的经验，我们对本组21病例治疗中采用经皮肾镜技术，经皮膀胱穿刺建立微通道，结合气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石，取得很好的效果，
我们总结如下：①手术创伤小、痛苦小、恢复快、操作简单、容易掌握。
②由于小儿膀胱位置较高，加之膀胱充盈后腹膜返折上移，膀胱穿刺不会损伤腹腔脏器；术中灌注水循环视野清，弹道碎石基本不产生电能和热能，对周围组织无损伤。
术后恢复快，术后无血尿，无严重并发症。
③碎石过程中注意一些技巧：膀胱半充盈状态，Peel-Away塑料薄鞘压住结石，自结石边缘开始碎石，利用高压灌注，拔抽肾镜体及助手自尿管冲水依靠水流加快结石排出，较大结石可以用鳄嘴钳夹出。
保持视野清晰，冲击杆对准结石，防损伤粘膜致出血及穿孔。
④肾镜镜体短，操作较输尿管镜方便，缩短手术时间。
⑤我们术后没留置尿管所以术后无留置尿管导致的痛苦和不适；手术不会对尿道造成损伤，加之术后不用留置导尿管，可有效避免术后尿道狭窄的发生[4]。
⑥通道大小的选择，我们根据结石大小选F16或F18，术中取石顺利。
⑦因小儿膀胱结石的形成与患儿的包茎排尿不畅也有一定的关系，所以本组对合并有包茎的同时行包皮环切术。
对于合并有严重的尿道狭窄、膀胱憩室、肿瘤以及结石巨大仍需开放手术。
总之，采用膀胱穿刺造瘘对小儿膀胱结石进行输尿管镜下气压弹道碎石治疗是一种安全、有效手术方法，可作为直径大于0.5cm膀胱结石的首选治疗方法。
参考文献：
[1]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术版社，2008：789-791.
[2]陈兴发，周星，卢乃会，等.体外冲击波碎石治疗儿童尿路结石的治疗效果观察（附62例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（4）：338-339.
[3]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾镜穿刺取石术治疗上尿路结石（858例1015次治疗经验）[J].临床泌尿外科杂志，2003，12：516-518.
[4]方亮，李炯明，刘建和，等.微通道经皮膀胱取石术治疗小儿膀胱结石（附16例报告）.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，4（2）：119-121.編辑/王敏。