2016 V ol.37 No.4·综 述·动脉粥样硬化是一种全身性疾病，颈动脉和颈动脉分支的起始段是动脉粥样硬化的易发部位，年龄＞65岁的人群较常见。
既往多项大规模临床研究证实，对于有症状的中重度颈动脉狭窄的血运重建治疗，颈动脉内膜切除术(CEA )和颈动脉支架置入术(CAS )都是有效的治疗方法，可显著减少患者未来发生脑卒中的风险[1-2]。
但根据2014年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA )的脑卒中和短暂性脑缺血发作患者的二级轻度颈动脉狭窄的药物治疗张 浩1，许志祥2，王晓平2*(1. 上海交通大学医学院，上海 200025；2. 上海市第一人民医院神经内科，上海 200085)摘要：颈动脉狭窄作为缺血性脑卒中的危险因素近年越来越受到重视。
临床依据颈动脉狭窄程度划分轻度(＜50%)、中度(50%～70%)及重度(＞70%)，血管介入或手术干预为中度及重度颈动脉狭窄的主要治疗手段，轻度颈动脉狭窄以药物治疗为主。
本文主要讨论轻度颈动脉狭窄的药物治疗研究进展。
关键词：轻度；颈动脉狭窄；缺血性脑卒中；药物治疗中图分类号：R743.9；R973+.2 文献标志码：A 文章编号：1672-9188(2016)04-S7-04DOI ：10.13683/j.wph.2016.04.017收稿日期：2016-01-04；修回日期：2016-02-14作者简介：张 浩，硕士研究生，住院医师，主要研究方向：脑血管病及其介入治疗。
通信作者：王晓平，神经内科主任，主任医师、教授、博士生导师，长期从事神经内科临床工作，擅长各类神经退行性疾病的诊断及治疗，尤其对肝豆状核变性，在临床实践中有深入的研究，并积累了丰富的临床经验。
对脑血管病、肝硬化核变性，帕金森病、记忆障碍等治疗方面有丰富的经验。
Pharmacotherapy of mild carotid artery stenosisZHANG Hao 1, XU Zhi-xiang 2, WANG Xiao-ping 2*(1. Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025;2. Department of Neurology, Shanghai General Hospital, Shanghai 200085, China )Abstract : Carotid artery stenosis is a risk factor of ischemic stroke. Now, there are three stages of carotid artery stenosis in clinical practice: mild(≤50%), moderate(50%～70%), and severe(＞70%) depended on the degree of stenosis. The moderate and severe carotid artery stenosis are usually treated by vascular intervention therapy or surgery. However, in terms of mild artery stenosis, the better treatment is pharmcotherapy. This review mainly describes the pharmacotherapy of mild carotid artery stenosis.Key words : mild; carotid artery stenosis; ischemic stroke; medical treatment预防指南[2]，颈动脉狭窄程度≤50%时，不推荐CEA 和CAS (Ⅲ类，A 级证据)。
故对轻度颅外段颈动脉狭窄的患者来说，药物治疗显得尤为重要。
本文主要讨论轻度颈动脉狭窄的药物治疗研究进展。
1 病因目前，颈内动脉狭窄已成为缺血性脑卒中的重要危险因素之一，约有10%～20%的脑卒中病例与此有关[3]。
导致颈动脉狭窄病因有很多，不同的病因导致的颈内动脉狭窄表现也各不相同。
首先，颈内动脉狭窄最常见的病因为颈动脉粥样硬化，这也是导致中老年患者中颈动脉狭窄最常见的病因[4]。
患者常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖和吸烟等血管危险因素。
脂质物质在血管壁堆积，血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴【应用评价】2016 V ol.37 No.4S8有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成分。
斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落。
以上情况均可导致脑缺血事件的发生。
动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄最常位于颈动脉分叉处。
其次，颈动脉夹层形成也是颈动脉狭窄的重要病因之一，同时也是45岁以下青年脑卒中的重要病因[5]。
数项国外的流行病学调查表明，颈动脉夹层好发年龄为 35～70 岁，平均为44.5岁[6-7]。
颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为统一整体，血液在血管壁围成的腔中流动。
因各种原因导致的颈动脉夹层可在颈动脉内形成真假腔，从而导致颈动脉有效血流量下降。
最后因发育、血管炎症及自身免疫等原因，也可导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。
如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。
在这部分患者中，年轻患者所占比例较大[8]。
2 轻度颈动脉狭窄的药物治疗2.1 颈动脉粥样硬化导致的轻度颈动脉狭窄动脉粥样硬化性的颈动脉狭窄好发于65岁以上老年患者，多项大规模临床研究均提示对于有症状的颈动脉狭窄，CEA 及CAS 是有效的手段，且能明显降低脑卒中发作的风险，目前已成为重度颈动脉狭窄及伴有同侧半球神经症状或视网膜缺血症状的中度颈动脉狭窄的“金标准”。
然而，对于无症状的轻度颈动脉狭窄是否需要外科或血管内介入治疗仍存在争议。
目前最佳治疗方案包括合理的预防措施，如控制血脂和血压、治疗糖尿病、戒烟、运动和饮食控制，另外接受抗血小板药物和他汀类药物等治疗尤为重要。
内科综合治疗对于轻度颈动脉狭窄患者获益明确。
江显萍等[9]针对138例急性脑梗死伴颈内动脉斑块狭窄患者的研究，治疗组予奥扎格雷钠80 mg 静脉滴注联合阿司匹林100 mg ＋常规治疗，对照组仅予阿司匹林一日100 mg 口服，以2周为一个疗程，并在治疗前后分别检查患者血清纤维蛋白原(FIB )、超敏C 反应蛋白(hs-CRP )，进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS )评分，计算粥样硬化斑块的Crouse 积分及评估颈内动脉狭窄程度，随访12个月结果显示，治疗组与对照组的hs-CRP 、FIB 、粥样硬化斑块的Crouse 积分均较治疗前明显降低，且治疗组优于对照组；两组颈动脉狭窄程度较治疗前明显改善，组间差异无统计学意义。
该研究提示，抗血小板药物能通过降低hs-CRP 、FIB 水平，抑制血管炎症，稳定颈动脉斑块。
两种抗血小板药物联用，可加强抑制炎症效果，但在治疗颈动脉粥样硬化斑块导致的狭窄方面并无进一步改善作用。
蒲明军等[10]纳入138例轻度颈动脉狭窄患者[行数字减影血管造影(DSA )均提示颈动脉狭窄程度≤50%]，患者在服用他汀类药物基础上，分别接受拜阿司匹林和氯匹格雷联合治疗(联用组)以及单用阿司匹林或氯匹格雷(单药组)，记录入院时患者改良Rankin 量表(mRS )评分、NIHSS 评分并电话随访患者出院后1年内mRS 评分情况、脑卒中复发及不良血管事件发生情况，结果显示，在改善颈动脉中膜厚度或稳定粥样硬化斑块方面，两组差异无统计学意义，但在减少脑血管不良事件方面联用组明显优于单用组。
多项研究表明，在治疗颈动脉狭窄中，他汀类药物除可降低血清低密度脂蛋白-胆固醇水平，还可改善血管内皮细胞功能、减轻炎症反应、抑制平滑肌细胞增生和促进凋亡，从而有助于稳定甚至逆转粥样硬化斑块。
胡勉等[11]针对66例颈内动脉粥样硬化致狭窄的患者，给予辛伐他汀联合阿司匹林治疗，每半年复查一次颈内动脉狭窄情况，随访1.5～4年，结果显示，患者颈内动脉粥样硬化斑块体积缩小甚至消失。
高丽君等[12]针对40例颈内动脉狭窄患者的研究，一组予瑞舒伐他汀联合阿司匹林治疗，一组单用阿司匹林治疗，观察两组治疗前后12个月血脂水平及颈动脉粥样硬化斑块总数、厚度及性质的变化，结果发现，尽管治疗组患者颈动脉粥样硬化斑块数量及颈动脉内膜厚度改善程度与对照组相比差异无统计学意义，但治疗组患者颈动脉斑块由软斑转化为硬斑块的患者更多，组间差异具有统计学意义(P ＜0.05)。
李强等[13]针对136例急性脑梗死伴颈内动脉狭窄患者的随机研究，分别给予低剂量(一日10 mg )或高剂量(一日40 mg )2016 V ol.37 No.4阿托伐他汀治疗4周，结果发现，高剂量组血清hs-CRP 、白介素-17(IL-17)及基质金属蛋白酶-8(MMP-8)均低于低剂量组，且下降幅度大于低剂量组，差异具有统计学意义(P ＜0.01)；同时高剂量组患者的颈动脉斑块厚度较低剂量组改善显著，差异具有统计学意义，提示，高剂量阿托伐他汀治疗具有更强大的抗炎作用，更有利于稳定及逆转颈动脉斑块。
King 等［14］进行的一项研究共纳入 477例轻度颈动脉狭窄患者，随访为期2年，每次随访改变危险因素，并了解脑卒中预防治疗方案。
应用时间依赖Cox 回归分析现有治疗与脑卒中、短暂性脑缺血发作和心血管死亡终点的相关性，研究结果表明，抗血小板药物和低平均血压是单侧脑卒中和短暂性脑缺血发作风险降低的独立预测因素。
2.2 颈动脉夹层导致的轻度颈动脉狭窄治疗颅外段颈动脉夹层导致的颈动脉狭窄主要目的是减少缺血性并发症的发生。
2014年美国AHA/ASA 均认为颅外段颈动脉夹层的治疗应优先使用抗栓药物治疗，对抗凝或抗血小板聚集治疗无效、有缺血症状反复发作者方考虑血管内治疗[2]。
国外多项研究均指出，抗凝或抗血小板聚集治疗可有效减少颅外段颈动脉夹层患者的神经系统症状发作，然而两者的选择存在争议。
Engelter 等[15]以抗血小板和抗凝治疗颈动脉夹层的临床对照研究进行M eta 分析，其中涉及27项研究及327例患者，然而在疗效、死亡率和致残率等方面并未发现两者间差异具有统计学意义。
Lyrer 等[16]组成的Cochrane 协作组对抗栓治疗进行了一项系统评价，研究也并未发现两者间存在差异。
长久以来，抗凝治疗在临床应用中具有一定的优势，但近年来发现其存在较大的出血风险，由于颅外段颈动脉夹层被认为是由于动脉壁内出血导致，而抗凝治疗理论上存在使假腔内血肿增大致使管腔狭窄加重的可能性，故而抗血小板治疗也逐渐获得重视。