二、动脉夹层

动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞 引起血流动力学损害而引起脑缺血， 更常见的是血栓造成的远端栓塞，偶 见同侧脑神经麻痹，其中最常见的是 舌下神经麻痹。 动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、 “波纹状带”现象、严重时呈“线样 征”

二、动脉夹层

具有诊断意义的特征性MR征象是 偏心性狭窄的管腔和相邻的半月 状高信号(新月征)，表明血管壁内 有外渗的血液
FMD
ⅡB型狭窄伴瘤样扩张
Ⅲ型半圆周损害呈皮纹样
四、Moyamoya Disease
四、Moyamoya Disease
五、Takayasu大动脉炎

一种慢性多发性非特异性大血管动脉炎， 常见于年轻女性 原因未明，一种大动脉的自体免疫性疾病 好发于主动脉和腹主动脉，其次是颈总动 脉及其分支，常累及多根动脉
颈动脉狭窄的 筛选和诊断
第二军医大学 上海长海医院神经内科 丁素菊
前

言
颈动脉狭窄与卒中有着密切 的关系
西方报道缺血性卒中30%是由颈动脉病 变引起 既往认为亚洲人卒中以颅内病变为主， 但近年来少量报道认为亚洲人颈动脉 颅外段病变有增多的趋势


颈动脉狭窄的原因不同
超声检查、DSA、MRA、CTA和有关生化 因子的测定，进行筛选 判断颈动脉狭窄的部位、程度，以及 动脉内皮的溃疡、附壁斑块的情况
病理学表现为动脉全层炎症反应，动脉广 泛不规则纤维化，动脉管腔不规则狭窄， 内膜纤维性增厚，表面粗糙，易导致继发 性血栓形成


五、多发性大动脉炎
AJNR 2002
•支架植入2年后随访
六、其 他
放疗：
如鼻咽癌和其他头颈部肿瘤放疗后
以颈内动脉和颈总动脉最为常见，其次为
颈外动脉和椎动脉 患病率约60％ ，其中38％ 的狭窄超过50％


颈动脉狭窄的好发部位
75%的脑缺血病 人有颅外动脉病 变 其中40 %的病变 单独在颅外段颈 动脉膨大部及分 叉处

颈动脉狭窄的发病机制

由于颈动脉球的独特解剖，其分流作 用、血流停滞作用、颈动脉分叉处血 液流动缓慢、管径急速伸展，血液分 流而产生涡流，脂质滞留时间增加， 使脂质易于沉积且会使血管壁受到损 害，有利于斑块和附壁血栓形成，并 由于动脉壁振动或侧壁压力的局部增 加会使动脉粥样硬化损伤得到加重
影像学检查
卒中性质及缺血的组织学
变化 狭窄是否导致脑缺血 狭窄本身影像
影像学检查脑缺血后组织改变
CT
MRI Flair 弥散MR
FLAIR MR
Fluid-attenuated
inversion-recovery MR image 液体衰减反转恢复序列
结合水较多的病灶信号
抑制游离水信号背景，突出显示含
团注顺磁性对比剂后动态测量MR信号 改变分析血流灌注 定量分析


CBF, CBV, MTT, TTP
缺血 MTT CBF CBV 侧支循环 MTT CBF CBV 再灌注 MTT CBF CBV

定性分析




半暗带
PW-MR
AJNR Am J Neuroradiol 1998; 1747-1752
双功能超声检查通常能提供因动 脉夹层造成远端的狭窄或闭塞 B型超声有时能直接发现内膜瓣

三、肌纤维发育不良
一种常见的特发性全身血管病
以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和
弹性组织异常为特征 患病率为3.7％ ，女性多见 发病年龄为2～83岁，通常在40～ 60岁时确诊
三、肌纤维发育不良
原理：CO2蓄积导致血管自动扩张，而 已经缺血区域的脑血管已经极度扩张 (脑血管贮备消耗殆尽)，采用药物升 高CO2, 缺血区血管不扩张，而正常供 血区血管扩张，造成盗血。 药物：乙酰唑胺 acetazolamide 脑灌注或血流监测：Xe-CT, TCD等 意义：脑血管贮备耗尽更易发生卒中

1周后DWI信号为等、杂或囊性信号， 结合T2WI可以区分新旧梗死
DWI
M70 右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状
DWI区分脑梗死类型 Stroke. 2001;32:1323-1329
A
B
C
D
影像学检查-脑血流灌注
Xenon-CT
SPECT
灌注CT 灌注MR
PET
PWI
左侧颈内动脉90%以上狭窄支架成形前后
DW-MR, 增强Flair
AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:1590
左侧颈内动脉闭塞后27分钟出现症状
Perfusion CT
静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织 密度增强值间接得出脑组织的血流灌注 定量分析脑血流灌注 4个主要血液动力学参数
干扰伪影多
增强MRA
对严重颈动脉狭窄评估准确率达98％ ～100％ ，轻度狭窄准确率为60％ ～80％
DSA



有创 1% Golden Standard 了解溃疡差 血流动力学-侧支循环 DSA是目前血管检查的 金标准，能显示颈动脉 和椎基底动脉的颈部和 颅内血管，能准确检出 动脉狭窄的程度和范围


区别梗死及半暗带
梗死 CBF及CBV均下降 半暗带CBF降低，CBV正常

Perfusion CT
左侧偏瘫后40min 左侧偏瘫后40min
灌注CT及氙CT对比
Moyamoya Disease
Perfusion CT
XnCT
SPECT
静脉注射放射性同位素
Tc-99m-
HMPAO 定量分析脑血流及灌注
动脉狭窄程度的计算
狭窄程度
＝(1-A/B) ×100%B
1级 2级 3级 4级 ≤25％ >25％ ～≤50％ >50％ ～≤75％ >75％
A
一、动脉粥样硬化性

国外的研究数据表明，约9O% 的颈动脉狭 窄由动脉粥样硬化所致*。
内皮的反复损伤是动脉粥样硬化性疾病的 重要环节，许多因素，如湍流、高血压、 高脂血症、糖尿病、吸烟和感染等可导致 内膜慢性损伤。 动脉壁大小不等，黄白色粥样斑块


CTA
无创 良好的3-D影像 钙化显示好

钙化可能掩盖狭 窄观察 颅底骨质影响

CTA
原片更重要 钙化 溃疡

钙化严重及骨化， 发生卒中的比率 低
Jennifer L. Stroke 2002;33:1214
MRA
无创
了解颅内血管
夸张狭窄程度
显示钙化较差
二、动脉夹层


颈内动脉颈段是最常发生头颈部动脉夹层 的部位 动脉夹层分离是已确定的卒中原因之一 20％的青年卒中是动脉夹层分离所致 研究表明 约占首次脑梗死病因的2.5％ 主要见于35～50岁的中年人 平均年龄为44岁
二、动脉夹层
动脉夹层分离与轻度颈扭曲或创伤， 如各种体育活动、剧烈咳嗽、性生活 和推拿按摩等有明显的相关性 研究发现 28％的病例伴有肌纤维发育不良，有 时还伴有其他动脉疾病，包括Marfan 综合征、alpha-l-抗胰蛋白酶缺乏、系 统性红斑狼疮和动脉粥样硬化斑块 偏头痛和口服避孕药是动脉夹层分离 的独立危险因素
FLAIR MR
磁共振弥散加权成像
Diffusion-weighted Image
当水的弥散受限制时，DWI显示为高 信号，缺血时水的弥散受限制，DW可 以超早期发现脑梗塞(2h) CBF 35-40 mL/100g/min就可以造成 DW信号异常


(CBF<10, 数分钟梗死，10-22, 可能逆转，22-40 缺血)
Asymptomafic carotid atherosclerosis study committee：JAMA，l995，273：l42l～ 1428


*
一、动脉粥样硬化性


内皮反复损伤后，循 环血浆中的脂质，特 别是低密度脂蛋白进 入受损部位，被单核 细胞摄取形成泡沫细 胞，并刺激平滑肌细 胞增生。 增生的平滑肌细胞、 单核细胞和泡沫细胞 一起移到内膜下形成 动脉粥样硬化斑块。
SPECT
右侧颈内动脉严重狭窄
TCD
了解颅内血管的血流动力
动脉狭窄时可能表现为血流速度增
快(中度狭窄)，减慢(>95%狭窄）, 血流紊乱，血流杂音 手术中监测微栓子 作为手术前后对照
TCD
MES:
microembolic signals 微栓子信号 和斑块的性状有关

Neurology. 1994;44:615 Stroke 2002;33:2014
和斑块的性状无关

TCD诊断颈动脉狭窄
狭窄段血流速度加快，狭窄越严重流 速越快，但狭窄<25％流速可无变化 狭窄远端血液流速降低 侧支循环的血流变化 频谱图形异常

血管杂音颈内动脉收缩期血液流速峰 值(IPSV)是检测颈动脉狭窄最有价值 的参数
脑血管贮备
CVR-cerebrovascular reserve

CBV血容量 CBF血流量 MTT对比剂平均通过时间 TTP对比剂峰值时间

Perfusion CT
定量分析脑组织缺血程度 分析半暗带

Klotz 1999 Eu J Radiol rCBF (relative CBF) <0.20 均为梗死 rCBF 0.20-35中，肝素治疗后25%为半暗带，而 动脉溶栓后61%为半暗带
狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成