中医辨证治疗肝病综述
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中医辨证治疗慢性肝病综述
在慢性乙型病毒性肝炎病程进展中呈“慢性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌”的发展趋势，会出现多种证型转换律，但慢性肝病的病程长,影响因素多,其病机演变的过程中多有“气郁、痰生、血瘀、正虚”的湿热证特点，故其临床表现纷繁复杂,证型转换多端，临床疗效见效缓慢。现将尽十年的慢性肝病的中医辨证论治的概况综述于下,以开拓广大医学工作者的辩证思路。
临床可见腹大胀满,如囊裹水，胁下积块,按之坚硬,青筋暴怒,甚则脐心突起,而色痿黄或黧黑，四肢明显消瘦等证。
三 对肝病变局的治疗
夏氏⑼提出肝厥致痛：肝逆头痛方选五磨饮子（《济生方):积壳、木香、沉香、乌药、槟榔）加钩藤、石决明、磁石等。厥阴头痛,方选吴茱萸汤(<兰室秘藏)）、白附子散((世医得效方）)等加减。肝咳致痛肝咳出自《素问·咳论》.又称肝经咳嗽。症见咳嗽．两胁下痛,甚至不可转侧．转侧则两胁下满。可用《症因脉治》柴胡饮子(柴胡、黄芩、陈皮、甘草、人参、大黄、白芍)．或泻青各半汤(黄芩、桅子、桑白皮、甘草、地骨皮）、积壳煮散（枳壳、桔梗、甘草、细辛、葛根、肉桂、橘红、苏子、姜、枣)加减。
一、中医对肝病的认识
中医的经典著作《黄帝内经·素问》中对肝脏已有比较全面、朴素、形象的论述,如：“肝者,将军之官,谋略出焉。”“肝者,罢极之本,魂之居也。”“肝主敷和。”“诸风掉眩,皆属于肝。”《金匮要略》曰：“知肝之病,当先实脾。”再经过历代医家的医疗实践及经验积累,对肝脏的生理、病理及肝脏的病因、病机有了更加全面、深刻的认识,并出现了许多治疗肝病及肝脏相关疾病的有效方剂。王旭高认为”肝病最杂”。然肝病虽杂，却以”肝气、肝火、肝风”统之,均为肝用太过所致。始于气郁,化而为火，盛则为风,故郁而不舒为肝气，气郁化火为肝火,阳升无制为肝风。其临床表现虽然复杂多变,而其基础则为肝失疏泄、肝气郁结。一旦肝之疏泄失职,或疏泄不及，或疏泄太过，往往致肝之经气不利，肝经所过部位胀闷疼痛;且影响往往及于各脏腑,而致脏腑功能紊乱,正如王氏所言:”侮脾乘胃,冲心犯肺,挟寒扶痰，本虚标实,种种不同。”在人之体,五脏为病,各有其特征。诸如肝病多气逆,脾病多湿阻,肾病多寒厥,心病多热盛。刘渡舟认为:肝性欲散,有生升的特点，故肝病多郁。郁则经气逆,郁则血脉阻,气血不和,百病由生。肝病气分固然以气郁为重，而血分肝病因血虚肝失柔和,同样有肝郁的特征。由此可见“郁”存在于肝病的始终,是肝病的一个重要病理改变。刘老还认为,“郁”又是肝病发展变化的一个重要病理基础。验之于临床,肝气郁久不解，不但可以横逆上犯，更能化火伤阴，阴伤则气病及血,使气分肝病渐次入于血分，血分肝病肝失柔和，又常累及气分,使气郁更甚。诚如朱丹溪所云:“气血冲和，万病不生,一有怫郁,百病生焉。故人生诸病,多生于郁。”历代医家多认为肝少虚证,困此很少运用补肝之法.而张锡纯认为；“人之元气，根基于肾,而萌芽于肝．凡物之荫芽.皆嫩脆易伤损”。因此提出肝虚证为临床常见之证.反对片面强调攻伐肝脏.指出:“肝木于时应春,为气化发生之始,若植物有萌芽，而竟若斯平之伐之,其萌芽有不挫折毁伤者乎？即使散肝能畅其升发条达之性，然亦有伤气血,暗伤肾水以损肝木之根的弊端．只可暂用而不可长用。因此,张氏临证不只着眼于肝实．更重视肝虚，补肝之法为其常用之法．与此同时,张氏治肝之时．不仅仅降肝、镇肝．而是从肝的生理特性出发，更重视升肝,升降相因,以顺肝本之性.张氏对肝与脾的关系也非常重视,力主“肝气宜升，胆火宜降,然非脾气之上行.则肝气不升,非胃气之下行,则胆火不降”.深领《内经》《金匱》治肝之奥旨,遵“厥阴不治,求之阳明”,“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则,提出“欲治肝者，原当升脾降胃.培养中宫．俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理”。又曰《内经》有:“调其中气，使之和平．所谓调其中气者,即升降脾胃而肝自和平也”．因此“升降脾胃”为张氏治肝常用之法。
二、 中医辨证治疗
㈠辨脏腑论治的角度
曹氏 根据《难经》中“虚则补其母，实则泻其子”的记载,从心进行论治（木火母子关系);根据《伤寒论》中“见肝之病，知肝传脾,当先实脾”的记载，从脾胃的角度进行论治（木土乘侮关系);根据“肝肾同源，久病及肾”的名言,从肾的角度进行论治(水木医的“肺为气之主,主治节,司全身之气机，肺气的宣发,可加强肝气的疏泄;肺气的肃降,则制约肝气之升腾,使肝气保持和畅条达”的理论，从肺的角度进行论治(金木乘侮关系)。总而言之，从脏腑角度进行论治肝病,主要的出发点是从五行的生克乘侮理论。
㈢辨证论治的角度
田氏 把酒精性肝病根据临床表现及病情演变的特点分为初、中、晚三期,早期以肝郁痰阻、肝经湿热多见,临床可见脘胁胀满或胀痛,纳食不馨，或胁下积块,质地柔软等证;中期多见肝胆湿热、食滞痰阻及气滞血瘀,临床可见胁肋胀痛,饮食减少,面色痿黄,胁下痞块明显增大,质地中等，形体逐渐消瘦等证；晚期则多见肝脾血瘀、脾虚水停、脾肾阳虚及肝肾阴虚等多种证候,
㈣辨病论治的角度
张氏 对不同的肝病采取了不同的治法,运用辛开苦降法治疗慢性乙肝;运用温阳化湿法治疗慢性重症肝炎;运用软坚散结法治疗肝硬化。汪氏 以枳术丸为主方加减治疗慢性乙型肝炎;以一贯煎为主方加减治疗肝硬化；以大黄蛰虫丸为主治疗肝癌。龚氏 用益气化湿、健脾补肾之法治疗乙型肝炎ＨBeAg阳性；用清热解毒、活血理气之法治疗慢性乙肝活动期;用清肝化浊、活血通络之法治疗脂肪肝;用益气活血、软坚化瘀之法治疗肝纤维化。
㈡辨气血论治的角度
刘氏 提出了肝病治疗的阴阳气血的辩证层次,即气分证，血分证，阴虚证和阳虚证四大证型。气分证是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段,多为急性肝炎或慢性肝炎急性发作期；以疏肝解郁、清热解毒利湿为主要治疗方法。血分证是指肝病迁延，气分湿热进入血分,多为慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎和早期肝硬化；以养血活络化瘀，健脾清热利湿解毒立法用药。阴虚证多为肝硬化,患者肝功能损伤严重,肝脾肿大,白/球蛋白倒置,见疲乏低热、两胁疼痛,甚则出血；常用滋阴柔肝,软坚化瘀消痞法治疗。阳虚证是久病脾肾阳虚,多为中期、晚期肝硬化;患者肝萎缩、脾大、腹水，见腹胀、小便不利、面色黧黑等症状；以疏肝健脾、温补脾肾为主治疗。