外科的前列腺电切镜做宫腔镜子宫肌瘤切除 术（transcervical resection of myoma,TCRM),从而开辟了内窥镜治疗子宫 肌瘤的先河。此后随着器械和技术的进步， 如今宫腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤在妇 科发展为一种成熟的手术，是一种可以代替 子宫切除治疗月经过多的有效方法。
TCRM五步法
切割
环形电极在肌瘤游离最大径线的两端切 割，缩小瘤体，切出蜂腰状凹陷，便于卵圆 钳钳夹，若肌瘤大于4cm，可将肌瘤最大径 线分割成数条，便于钳夹。 钳夹 将卵圆钳置入宫腔钳夹肌瘤，并向下牵 拉。
TCRM五步法
捻转
同一方向转动卵圆钳的手柄，使瘤体自 其基底部分离 牵拉 与捻转同时边捻转边牵拉 娩出 肌瘤与其基底部分离后，娩出宫腔外， 若肌瘤较大，可在肌瘤部分露出宫颈口处， 用常规手术刀或剪刀“脱香蕉皮法”，切割 瘤体，使其缩小娩出，或者宫腔镜下电切分 割已分离瘤体，使其缩小娩出。
低钠血症 防 治
术中膨宫压力勿过高，以将子宫膨开的最小压力为 宜，且尽量缩短手术时间，原则上不超过1小时。 对于肌瘤血供比较丰富，直径大于5cm者，考虑手 术时间比较长的，术前预处理。缩小瘤体，减少血 供。 密切观察灌流量的出入量差，及时应用速尿，避免 切除过多的肌层组织 术后常规输入电解质500ml，高渗盐200ml，术后6 小时、24小时分别查电解质等。

空气栓塞
由于宫腔镜手术中膨宫液中混有气泡，在膨
宫加压状态下，气泡很快进入开放的血管引 起。 是宫腔镜手术中发生率最低但致命的并发症
空气栓塞 防 治
膨宫前将进入水管内的气泡排净，并及时排出因电 切气化形成的水气泡 术前应软化宫颈，以免扩张宫颈困难，血管破裂， 导致气泡进入血管内。 术中发生出血点应及时电凝止血 一旦出现空气栓塞的早期症状，应立即停止手术阻 止气体进入：加压吸氧，左侧卧位并抬高右肩：静 推地塞米松5-10mg，给予解痉扩血管药，强心利 尿剂；长针穿刺右心室抽出气体等。
不孕、流产、难产
肌瘤影响精子进入宫腔及在宫腔的上行
肌瘤改变宫腔形态，妨碍受精卵的着床，肌
瘤使子宫内膜充血，宫内环境不利于孕卵着 床或导致胚胎供血不足而致流产 肌瘤导致胎位不正、妨碍产后子宫收缩导致 产后出血
诊断
病史
体征 辅助检查：①B超
②探宫腔及诊断性刮宫③ 宫腔镜检查④腹腔镜检查

出血
术中出血因为瘤体比较大，血供丰富，电切
过深达基层5-6mm或者宫角2-3mm时会伤及 血管弓，使出血量增加。 晚期出血主要与切除创面组织焦痂脱落有关。
出血
防治
术中发生出血点应立即电凝止血，加强子宫
收缩； 对肌瘤表面血管丰富可能导致出血者，可先 电凝血管，再行肌瘤电切术。 术毕宫腔放置Folly14双腔引流管，术后第一 天给予止血芳酸0.3g止血敏3.0g，静滴，缩 宫素20u静滴2-3天，可防止及治疗出血。
宫颈肌瘤
内突型宫颈肌瘤，环形电极从包埋组织最薄
处进刀，到达瘤体后，适当延长切口，自薄 膜内将肌瘤翻出。
并发症及防治
低钠血症+防治
空气栓塞+防治 子宫穿孔+防治 出血+防治
低钠血症
由于非电解质灌流液大量快速吸收导致血
容量过多及稀释性低钠血症。 通常在手术近完毕或术后数小时内发生。 症状：头晕、头痛、恶心、呕吐，心率减 慢、血压增高继而降低。 应急查电解质并吸氧、静脉推注高渗盐及 静推速尿，同时监测血钠浓度，调整用量， 观察生命体征及神经系统症状变化

子宫粘膜下肌瘤的分型标准
以夏恩兰《宫腔镜及图谱》为标准分：
0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；
Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%； Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。
TCRM
术前准备
手术步骤 手术操作 并发症的预防
术前准备
若肌瘤较大，患者贫血较重，术前3个月可给
予GnRHa类药物，缩小瘤体 手术前夜宫颈置管或阴道后穹窿放置米索前 列醇片或者术前30分钟肌注间苯三酚80mg， 便于软化、扩张宫颈。
II型粘膜下肌瘤
先切开肌瘤包膜“开窗”
静脉点滴缩宫素促进肌瘤突向宫腔再切割瘤
体大部分体积，最后用卵圆钳钳夹残余瘤体 并取出 瘤腔予电凝止血。
壁间内突型
开窗
针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织 若肌瘤突向宫腔，方法同ⅠБайду номын сангаас型粘膜下肌瘤 若肌瘤未突向宫腔，停止手术 术后用 GNRh-a类药物，2-3个月后再手术？
治疗
原则
根据病人年龄、症状、婚育状况、肌瘤 的大小、类型、数目、全身情况等选择不同 的治疗方法 保守治疗 随访+药物①雄激素②促黄体生成 素释放激素（LHRH）类似物③抗雌激素制 剂 手术治疗 1.腹式手术2.阴式手术3.微创手术： 腹腔镜、宫腔镜、宫腹腔镜联合手术
宫腔镜电切术
1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿
手术步骤
0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤
Ⅱ型粘膜下肌瘤 壁间内突型 宫颈肌瘤
0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤
先电凝肌瘤表面血管，减少出血
片状切割瘤体，缩减肌瘤体积并在瘤体表面
形成凹槽 再用卵圆钳钳夹残留瘤体旋转取出 部分0型肌瘤经术前准备后，宫颈扩张，子宫 收缩，瘤体被排入宫颈管内，直接以卵圆钳 钳夹取出瘤体，在宫腔镜直视下电切残余瘤 体止血
宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤
漯河市第六人民医院 肖凤珍
子宫肌瘤
定义（definition)指子宫平滑肌组织增生而
形成的女性生殖器最常见的良性肿瘤。 病因 确切的发病原因尚未完全确定，根据临 床征象表明其发病与雌激素有关。 发病率 20-30%以上。 发病年龄 生育年龄妇女。
分类

子宫穿孔
子宫穿孔的发生与肌瘤的大小及术者的熟练
程度有关 肌瘤越大，突向宫腔的部分越少，易发生子 宫穿孔 在B超或者腹腔镜监视下手术，术者技术要 熟练，减少点损伤
子宫穿孔 防 治
若发生穿孔，患者主要表现为血压下降、多汗、烦 躁不安、腹痛加剧等。 立即停止操作，迅速静脉滴注缩宫素20U，地塞米 松5-10mg，抗生素预防感染，观察阴道出血情况， 一般预后良好。 若穿孔时电切环处于工作状态，有可能会引起组织 脏器损伤，应认真检查有无脏器损伤，及时处理， 否则可能引起严重并发症，甚至危及患者生命。
TCRM的应用
子宫出血是粘膜下肌瘤及壁间内突型肌瘤最常见的 症状，由子宫肌瘤引起的出血，多数经内分泌治疗 难以奏效，传统的治疗方法为子宫切除。 TCRM，对于未育、年轻、要求保留生育功能或内 科合并症难以耐受手术的患者既能保留子宫又能达 到控制出血的方法。 夏恩兰指出TCRM是子宫粘膜下肌瘤和壁间内突型 肌瘤的首选治疗方法。
生长部位：子宫体肌瘤、子宫颈肌瘤
与肌壁关系：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘
膜下肌瘤 数目：多发肌瘤、单发肌瘤
临床表现
月经改变：经量增多、经期延长
白带增多：多见于粘膜下肌瘤 腹部包块：压迫症状 不孕、流产、难产 疼痛：腰酸、下腹坠胀、腹痛 其它：贫血、感染、慢性子宫翻出