医院
非医学指征剖宫产手术知情告知书
姓名：科别：床号：住院号：
术前诊断：
拟定手术方式：拟定麻醉方式：
我因没有医学指征坚决要求实行剖宫产，各级医师已反复劝阻，医生已告知剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，并已告知阴道分娩的好处及剖宫产可能出现的危害。

我坚持要求剖宫产。

剖宫产手术可能出现的风险及并发症如下：
并发症：
1.麻醉损伤及意外；
2.羊水栓塞；
3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫；
4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）；
5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）；
6.伤口愈合不良，延长住院时间；
7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能；
8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外；
9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻；
10.新生儿难以发现的畸形；
11.新生儿窒息及损伤；
12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等；
13.其他难以预测的意外；
14.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能；
15.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等；
16.盆腔粘连，腹部疤痕；
17.子宫内膜异位症；
18.子宫憩室
远期影响：
1.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低；
2.再次妊娠或分娩时子宫破裂；
3.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加；
4.再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加；
5.再次妊娠时子宫切口疤痕部位妊娠可能；
6.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加；
7.围生期子宫切除发生率增加。

患者知情选择
1.我的医生已告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。

打印签名：
黄山市人民医院
非医学指征剖宫产手术知情告知书
姓名：科别：床号：住院号：
2.我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

3.我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。

4.我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

5.我并未得到百分之百成功的许诺。

6.我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置。

包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

7.我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

8.我已知悉此次剖宫产手术为非医学指征，生育医保仅能按照无指征剖宫产费用结算。

本人了解可阴道试产，各级医师、科主任已尽力劝阻，但本人坚决要求剖宫产，对手术风险及并发症本人已经了解，并愿意承担手术风险及并发症。

患者签名：签名日期：年月日时
患者配偶签名：签名日期：年月日时
身份证号：联系电话：
通讯地址：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时
身份证号：联系电话：
通讯地址：
医生陈述：
我已经告知患者剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于剖宫产的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日时
科室主任签名：签名日期：年月日时
注：本知情同意书一式贰份，一份归入病历，一份科室留存。

打印签名：。