3
基因因素〉机械负荷因素（屈曲负荷）
腰椎间盘突出病理解剖学
椎间盘突出分型
1. 包含型 2. 破裂型 3. 游离型 4. 非膨隆型
4
腰椎间盘突出放射学分型
根据部位分型：
a. 椎管内 b. 椎间孔内 c. 椎间孔外
5
腰椎间盘突出CT/MRI分型
病理形态学分型：根据髓核移位程度
Resnick & Niwayama
18
膨出
突出
脱出
游离
19
腰椎间盘突出影像学
MRI
• 多平面（横、冠和矢状面）和多参数
•
• • • •
清楚分辨髓核与纤维环及反应性组织
清楚显示神经组织、韧带等各种软组织 骨组织显示差 可反映出椎间盘退变的程度 反映髓核疝出的程度
20
T1加权像
T1反加权像
质子密度像
T1加增强像
T2加权像
压脂肪像 21
•
向疼痛侧相反的方向侧弯可
缓解疼痛
14
腰椎间盘突出临床症状和体征
SLR (straight leg-raising)
• SLR与突出对神经根形成张力有关
Root compressiom 1/10 9/10
SLR+
1/3 2/3
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腰椎间盘突出临床症状和体征
• • 为什么有人SLR（+），有人（–)? 囊内根可自由移动，压迫时不产生张力，挤压至椎管后 壁产生压迫（压迫机制）；囊外根有根袖的韧带限制， 未挤压至椎管后壁就产生张力（张力机制）。 突出物作用在神经根上的压力于突出物大小、与神经根 的关系、韧带的张力和椎间盘的高度有关。
•
16
腰椎间盘突出影像学
平片检查
• 平片可发现椎间盘高度减低、空气征、终 板硬化、钙化、骨赘和终板凹陷，但皆非 椎间盘突出的特征性表现
平片检查的主要目的是除外肿瘤、感染、 脊柱炎和骨折等疾病。
•
17
腰椎间盘突出影像学
动态平片
•
•
检查运动节段的不稳
相邻节段的过渡活动与手术后这些节段的 应力集中有关
26
腰椎间盘突出的保守治疗
保守治疗的基础
• 腰椎间盘突出的自然史 • 突出间盘自行缩小的过程
保守治疗的本质
• 通过药物、物理和其他方法辅助或加快突出间盘 自行缩小的过程，促进脊柱功能的恢复。
27
腰椎间盘突出的保守治疗
保守治疗的目的 • 减少功能障碍
• 缓解疼痛
• 逐渐恢复脊柱受累节段的运动、肌 肉力量和协调，最终恢复正常功能
脊柱组织的MRI影像特征
椎间盘： • T1加权—不能分辨髓核与纤维环 • T2加权—髓核呈高信号，非常亮白
22
脊柱组织的MRI影像特征
硬膜外和椎间孔脂肪 • T1加权—非常亮白 • T2加权—亮白，但不如T1 • 压脂像—低信号
23
脊柱组织的MRI影像特征
脑脊液 • T1加权—低信号 • T2加权—高信号
8
腰椎间盘突出临床过程和自然史
典型的临床病程
• • • • 腿痛一般在数周后可减轻，然后再此水平持 续1~3月。 然后70%~ 80%的患者症状消失。 少数病人长期腰痛，数年后可逐渐减轻消失 急性期神经根损害重者可长期残留麻木和慢 性根性疼痛。
★典型过程可以反复发作
9
腰椎间盘突出临床症状和体征
特征性症状：
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腰椎间盘突出临床症状和体征
腰部体征
• • • 病人多避免过伸腰部，因为过伸时椎间孔缩小 查体见腰椎平直或后凸（增加椎管容积） 由于腰部前倾使腰肌收缩以平衡重心前移，增加 椎间盘压力，使得病人用手支撑在大腿部，以缓 解压力。
13
腰椎间盘突出临床症状和体征
腰部体征
• 有人认为前屈疼痛试验可鉴别椎间盘突出与侧隐 窝狭窄，即侧隐窝狭窄时虽然腿痛＞腰痛，前屈 可缓解疼痛，而突出则反之。但是手术中未能证 实。
膨出突出a.Fra bibliotek膨出 b. 突出
c. 脱出
d. 游离
脱出
游离
6
腰椎间盘突出临床过程和自然史
典型的临床病程
开始腰痛或腰痛为
主伴有腿痛，经过
数周后，出现放射
性腿痛或转为腿痛
为主，持续1~3月， 逐渐减轻。
7
腰椎间盘突出临床过程和自然史
• 腰痛后可能不出现腿痛（椎间盘源性腰痛） • 腰痛后极短时间内即出现腿痛（单纯纤维环撕裂） • 腰痛后数年才腿痛（突出发生于逐渐达到高度退变椎间盘）
腰椎间盘突出的保守治疗
理疗
• •
•
物理疗法短期缓解肌肉痉挛 重手法按摩和重力牵引易加重椎间盘损伤
对非急性期采用适当的手法和牵引可缓及肌紧 张，减轻机械压力，因此减轻神经的水肿和炎 症 手法牵拉可增加脊柱的活动度有利于功能恢复
31
手法、按摩与牵引
28
腰椎间盘突出的保守治疗
保守治疗的要素-1
物理方法
• • 有限度的卧床休息 理疗（包括体疗）
•
•
手法、按摩与牵引
经皮电刺激控制疼痛
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腰椎间盘突出的保守治疗
有限度的卧床休息
• 急性疼痛期卧床休息1-2周
•
•
卧床不宜过长，一般不超过1周
严重坐骨神经痛者可2周
•
长期卧床可致明显肌萎缩，不利于康复
30
• • 根性放射性腿痛 放射性疼痛的神经分布 定位于突出节段的下一 节段神经根支配区（走 行根） 突出偏中央偶可影响下 2个神经根 中央型突出可累及多根 或造成马尾综合症
10
• •
腰椎间盘突出临床症状和体征
神经损伤症状（感觉运动障碍和括约肌）
•
•
大部分患者是疼痛为主，没有或只有轻微感觉障碍
放射疼痛可能是典型根性支配区分布也可使弥漫的
•
严重中央型突出、急性突出或合并椎管狭窄可造成
马尾综合症
11
腰椎间盘突出临床症状和体征
腰部体征
• 腰椎前屈疼痛与腰椎间盘突出高度相关
•
坐姿可增加椎间盘内压，加重突出；但有时却是最 减轻疼痛的体位。
坐姿减少前凸，增加椎管
和椎间孔容积大大超过了 屈曲造成的突出体积增加；
后倾靠在座椅背上，椎间盘
内压并不增加。
腰椎间盘突出症
宜昌市第一人民医院 陈剑锋
1
腰椎间盘突出发病概况
• 人群总发病率：3%~4%
• 急慢性腰痛病人中只有1%有根性症状 • 年龄分布的峰值在40岁 • 男：女比例=1：1
2
腰椎间盘突出病因学
• 急性损伤：扭转暴力
• 椎间盘的逐渐退变过程的终点
退 变
正常老化 退行性椎间盘病 椎间盘突出
？
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突出的间盘组织 脱出的髓核组织 S1神经根的硬膜袖
突出的间盘组织
移位的S1神经根
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腰椎间盘突出的保守治疗
概 况
• 文献报道的保守治疗方法繁多，疗效不一
• 报道的病例的诊断、病情、病程、诊断标准、治 疗的方法和疗效评价方法均不一致，无法对照。
• 缺乏多中心随机对照研究
• 缺乏对腰椎间盘突出症的自然史和保守疗法的本 质认识