⑶ 矿井未配备总工程师和分 管安全的副矿长，未按规定成立 专门的防突机构，只有一名防突 员，不能有效开展安全管理和防 突工作。
⑷ 矿井防突管理工作未按管 理部门、各级管理人员的职责落实 责任制，只是由矿井技术负责人临 时指挥，防突管理工作中存在的重 大隐患未及时发现和解决。
⑸ 地方安监部门要求矿井停 止建设后，在排查隐患中避重就 轻，未对通风系统不完善、区域 防突措施未落实等重大隐患查出 和治理。
二、事故发生经过
2013年3月12日20时07分，马场煤矿 安全监控系统反映井下多处地点瓦斯传 感器显示瓦斯严重超限，矿值班领导判 断井下发生了煤与瓦斯突出事故，立即 通知井下撤人、停电，同时立即指令矿 救护小队下井抢险，并通知格目底矿业 公司救护中队到矿抢险。通过救护队井 下侦查，发现13302底板瓦斯巷掘进工作 面发生煤与瓦斯突出事故。矿井当班下 井80人，经过搜索抢险，升井55人，事 故造成25人死亡、22人受伤。
⑷ 格目底公司安全、生产、
技术均由安全生产管理部负责、 只有2人，公司安全、生产、技术 均由1名领导分管。管理人员严重 不足，未按规定要求对所属矿井 进行安全检查，对所属矿井重大 技术方案和措施未进行审批。
⑸ 格目底公司对地方安全监
管部门查出矿井的安全隐患批复整 改方案后，未跟踪督促安全隐患的 整改，对矿井在安全隐患未彻底消 除、未经安全监管部门验收的情况 下擅自恢复施工的违规行为也未及 时发现制止。
⑹ 建设矿井技术管理力量相 对较弱，技术管理人员防突技术 水平不高、责任不落实，以技术 负责人为首的技术管理体系未建 立完善，导致防突技术管理工作 不到位。
⑺ 13302底板专用瓦斯巷等多个 掘进工作面未实现专用回风，通风系 统存在较大缺陷，通风系统不具备抗 灾能力。突出后的高浓度瓦斯流切断 了另一掘进工作面13301底板瓦斯专 用巷的安全出口，造成13301底板瓦 斯专用巷大量人员伤亡。
3.监督方面原因
⑴ 矿井无防突工作控制的具 体制度和办法，防突工作的过程、 环节无制度和办法进行控制，导 致防突工作失控。
⑵ 矿井安全管理部门对防突
工作未进行有效监督，未认真检 查防突工作是否符合国家及集团 公司规定，防突工作存在重大隐 患也未督促整改。
⑶ 矿井对地方安监管部门安
全指令不重视，对下达的整改指 令未认真执行，在隐患未彻底消 除、未经安全监管部门验收的情 况下擅自恢复施工。
⑻ 13302底板专用瓦斯巷掘 进工作面见煤后，未按规定建筑 防突反向风门，发生突出后大量 瓦斯逆流，导致事故伤亡扩大。
2.管理方面原因
⑴ 矿井各级管理人员安全思想、 安全意识薄弱，在安全工作特别是 防突管理工作上未按程序进行管理， 侥幸心理严重。
⑵ 矿井制定的防突管理制度 依据为已作废的《防突细则》进 行编制，防突管理制度违反《防 治突出规定》，且无针对性和具 体可操作性。
⑹ 13302底板瓦斯专用巷掘进工 作面曾经于3月9日出现炮后瓦斯超限， 特别是3月10日还出现打探眼时喷孔 的突出预兆，未引起矿井各级管理人 员的重视，未停止掘进并采取有效防 突措施。
⑺ 矿井的12回风石门掘进工作面 揭33号煤层过程中，曾经于2012年10 月5日放炮后发生煤与瓦斯突出，突出 煤量35吨、瓦斯量8500m3，因未造成 人员伤亡，未向上级公司汇报，矿井 内部也未进行分析处理，也未制定落 实防范措施。
⑴ 矿井副井车场、回风石门 掘进过程中均发现有重大地质构 造变化，未认真分析论证重大地 质构造变化可能导致煤层重大错 位。
⑵ 13302底板专用瓦斯巷设 计为全岩掘进，只进行过1次先 探后掘，以后未执行先探后掘措 施，未提前探测发现前方地质构 造发生重大变化，也未制定防止 误穿煤层的安全措施。
⑶ 13302底板专用瓦斯巷掘 进见煤且地质构造发生重大变 化后，未停止掘进，也未采取 进一步探清地质构造变化及煤 层赋存的安全技术措施。
一、事故矿井及事故工作面概况
贵州格目底矿业公司马场煤矿位于六 盘水市水城县，井田面积3.46km2，矿井可 采储量2947万吨，设计生产能力45万吨/年， 采用斜井开拓。矿井于2010年3月开工建设。 事故前矿井一期工程建设已施工结束，进 入二期工程建设施工阶段，已形成全风压 通风系统，瓦斯抽采系统、安全监控系统、 双回路供电系统已构建完善。
事故工作面13302底板专用瓦斯巷设计 长度500米。该巷道设计为全岩巷，巷道顶 板距35b煤层法线距离约24米，距33号煤层 法线距离约38米。截止2013年3月12日早班 已掘进68m，巷道施工至53米处因遇地质构 造带岩层发生变化，导致岩性变软，巷道坡 度由7‰调整到+15°向前掘进，支护方式由 锚网喷改为29U型钢支架。2013年3月12日中 班安排该工作面主要作业为出矸和喷浆。
⑷ 13302底板专用瓦斯巷 掘进见煤后，未停止掘进，也 未编制防突设计和区域防突措 施，未对煤层瓦斯进行预抽。
⑸ 13302底板专用瓦斯巷掘 进见煤后，仅采取了打排放钻孔 的局部措施，排放措施钻孔无设 计，排放钻孔深度只有5m，不符 合局部防突措施最小控制距离的 规定，且未进行措施效果检验， 煤层存在突出危险未发现。

三、事故原因分析
（一）事故直接原因
马场煤矿13302底板专用瓦斯巷 掘进过程中遇地质构造并出现无名煤 层，未采取区域防突措施，仅采取了 打排放钻孔的局部措施且未进行措施 效果检验，在煤层未消除突出危险的 情况下，因工作面迎头巷道顶板破碎， 支护不牢固顶板垮落诱发煤与瓦斯突 出导致事故发生。
（二）事故主要原因 1.技术方面原因
马场煤矿“3.12” 煤与瓦斯突出事故分析
事故简介
2013年3月12日20时07分，水城 矿业集团贵州格目底矿业公司马场煤 矿13302底板专用瓦斯抽采巷掘进工 作面发生一起重大煤与瓦斯突出事故， 突出煤矸堆积井巷长度178m，突出煤 矸量2051吨、突出瓦斯量40.42万m3。 事故导致25人死亡、22人受伤，直接 经济损失2909万元。